Farmakologiczne leczenie otyłości - jak lekarz online leczy otyłość?

Kiedy leczenie farmakologiczne jest konieczne?

Wskazania BMI i nieskuteczność leczenia zachowawczego: zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, farmakologiczne leczenie otyłości należy rozważyć u pacjentów dorosłych z BMI ≥30 kg/m² (otyłość) lub BMI ≥27 kg/m² przy współistnieniu chorób związanych z otyłością (np. cukrzyca, nadciśnienie, dyslipidemia, obturacyjny bezdech senny). Warunkiem jest uprzednie podjęcie nieskutecznych prób redukcji masy za pomocą diety, zwiększenia aktywności fizycznej i innych metod behawioralnych. Innymi słowy, farmakoterapia jest wskazana u osób, u których zmiana stylu życia w ciągu co najmniej kilku miesięcy nie doprowadziła do osiągnięcia klinicznie znaczącej utraty masy ciała ≥5%. Wsparcie farmakologiczne pełni wówczas rolę terapii wspomagającej, zwiększając szanse na dalszą redukcję masy ciała i utrzymanie uzyskanych wyników.

Otyłość jako czynnik ryzyka chorób przewlekłych: decyzję o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego ułatwia fakt, że otyłość sama w sobie istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia licznych przewlekłych schorzeń metabolicznych i sercowo-naczyniowych. Już umiarkowana redukcja masy (5–10%) przekłada się na poprawę wielu parametrów zdrowotnych – obniżenie glikemii i ciśnienia tętniczego, poprawę profilu lipidowego czy zmniejszenie obciążenia stawów. Włączenie leków może pomóc osiągnąć te cele u pacjentów wysokiego ryzyka, zanim rozwiną się u nich nieodwracalne powikłania. Farmakoterapia jest więc szczególnie zalecana u otyłych chorych z współistniejącą cukrzycą typu 2, nieprawidłową glikemią na czczo lub insulinoopornością, nadciśnieniem, dyslipidemią, chorobą niedokrwienną serca, zespołem bezdechu sennego, niealkoholowym stłuszczeniem wątroby i innymi schorzeniami nasilanymi przez nadmierną masę ciała​.

Celem jest nie tylko redukcja masy ciała per se, ale prewencja pierwotna i wtórna tych chorób dzięki obniżeniu masy ciała​.

Warto podkreślić, że otyłość to choroba przewlekła o złożonej przyczynie, wymagająca długoterminowego planu leczenia – podobnie jak nadciśnienie czy cukrzyca – z perspektywą kontynuacji skutecznej terapii przez lata, by zapobiec nawrotowi przyrostu masy ciała.​

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Rola zespołu multidyscyplinarnego w leczeniu otyłości

Skuteczne leczenie otyłości wymaga wielodyscyplinarnego podejścia, angażującego specjalistów różnych dziedzin medycyny i nauk o zdrowiu. Pacjent z otyłością często cierpi jednocześnie na powikłania ze strony wielu układów (np. sercowo-naczyniowego, hormonalnego, pokarmowego) oraz problemy natury psychologicznej, dlatego kompleksowa opieka jest kluczowa. 

Poniżej przedstawiono rolę poszczególnych specjalistów w zintegrowanym modelu opieki nad pacjentem otyłym:

• Lekarz internista

 Najczęściej koordynuje proces diagnostyczno-terapeutyczny. Ocenia ogólny stan zdrowia pacjenta, identyfikuje współistniejące choroby (np. zespół metaboliczny, choroby serca) i czynniki ryzyka, zleca podstawowe badania diagnostyczne oraz inicjuje leczenie niefarmakologiczne. Internista kwalifikuje także pacjenta do farmakoterapii zgodnie ze wskazaniami (BMI, choroby towarzyszące) oraz monitoruje ogólny przebieg leczenia, kierując w razie potrzeby do odpowiednich specjalistów.

Lekarz internista

• Endokrynolog

Bada hormonalne uwarunkowania otyłości. Jego rola polega m.in. na wykluczeniu lub leczeniu chorób endokrynnych sprzyjających przyrostowi masy ciała, takich jak niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga (nadmiar kortyzolu), hiperprolaktynemia czy zespół policystycznych jajników (PCOS). Endokrynolog zleca odpowiednie testy (np. TSH, kortyzol, prolaktyna, hormony płciowe) i włącza leczenie przyczynowe (tyroksyna w niedoczynności tarczycy, leki obniżające prolaktynę, leczenie PCOS itp.), co często ułatwia redukcję masy ciała. W przypadku stwierdzenia insulinooporności lub jawnej cukrzycy typu 2, endokrynolog może włączyć leki poprawiające wrażliwość na insulinę (np. metforminę). Dzięki interwencji endokrynologicznej usuwane są przeszkody hormonalne uniemożliwiające schudnięcie, a metabolizm pacjenta ulega poprawie.

Endokrynolog

• Kardiolog

Odpowiada za ocenę wydolności i stanu układu sercowo-naczyniowego u pacjenta z otyłością oraz leczenie powikłań kardiologicznych otyłości. Przed rozpoczęciem intensywnego odchudzania (zwłaszcza, gdy planowana jest większa aktywność fizyczna lub farmakoterapia mogąca wpływać na układ krążenia) wskazane jest badanie kardiologiczne. Powinno ono obejmować pomiar ciśnienia tętniczego, EKG spoczynkowe, a u wybranych pacjentów echokardiografię w celu oceny struktury i funkcji serca. U chorych z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca wykonuje się czasem test wysiłkowy, aby ocenić tolerancję wysiłku i wykluczyć niedokrwienie przed zaleceniem intensywnego treningu fizycznego. Kardiolog leczy również współistniejące zaburzenia, takie jak nadciśnienie, niewydolność serca czy zaburzenia rytmu, które często towarzyszą otyłości i wymagają optymalizacji przed intensywną redukcją masy. W trakcie kuracji odchudzającej kardiolog może monitorować poprawę tych parametrów (np. spadek ciśnienia, poprawa profilu lipidowego, zwiększenie wydolności fizycznej).

Kardiolog

• Gastroenterolog

Włącza się w leczenie powikłań otyłości dotyczących układu pokarmowego. Do jego zadań należy diagnostyka i terapia niealkoholowego stłuszczenia wątroby (NAFLD), bardzo częstej u otyłych (badania: ALT, AST, USG jamy brzusznej). Ponadto otyłość sprzyja chorobie refluksowej przełyku, kamicy żółciowej i przepuklinie rozworu przełykowego – gastroenterolog może wdrożyć odpowiednie leczenie w tych przypadłościach lub kwalifikować do zabiegów (np. usunięcia pęcherzyka żółciowego przy kamicy). U pacjentów kwalifikowanych do chirurgicznego leczenia otyłości (bariatrycznego) gastroenterolog często wykonuje kontrolną gastroskopię (w celu oceny zmian w żołądku i dwunastnicy) oraz uczestniczy w przygotowaniu do zabiegu. W trakcie farmakoterapii otyłości (np. orlistatem) gastroenterolog może doradzać, jak radzić sobie z objawami ze strony przewodu pokarmowego i zapobiegać niedoborom witamin.

Gastroenterolog
 

• Psychiatra

Ocenia stan psychiczny pacjenta, ponieważ otyłość często współistnieje z zaburzeniami nastroju (np. depresją), zaburzeniami odżywiania (zwłaszcza kompulsywnym objadaniem się) czy zaburzeniami lękowymi. W razie potrzeby wdraża farmakoterapię psychiatryczną – przy czym ważny jest dobór leków neutralnych metabolicznie (niezwiększających masy ciała) lub wręcz sprzyjających redukcji masy (np. niektóre leki przeciwdepresyjne czy bupropion). W leczeniu zespołu kompulsywnego objadania się (BED) psychiatra może rozważyć farmakoterapię (np. topiramat, SSRI lub lisdeksamfetaminę – zgodnie z rejestracją w niektórych krajach) obok psychoterapii. Ponadto psychiatra pomaga w leczeniu uzależnień (np. od alkoholu, który jest kaloryczny) oraz ocenia ewentualne przeciwwskazania psychiczne do farmakoterapii lub chirurgii bariatrycznej. Jego rola jest również kluczowa w kwalifikacji i przygotowaniu pacjentów do operacji bariatrycznych – stabilizacja stanu psychicznego, wykluczenie aktywnych psychoz czy uzależnień.

Psychiatra

• Psycholog kliniczny/Psychoterapeuta (specjalista psychodietetyki)

Zapewnia wsparcie behawioralne i emocjonalne. Pomaga pacjentowi zmodyfikować nawyki żywieniowe i styl życia wykorzystując techniki terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), trening radzenia sobie ze stresem, techniki uważności itp. Psycholog identyfikuje emocjonalne przyczyny objadania się – np. jedzenie pod wpływem stresu, smutku czy nudy – i uczy strategii ich przezwyciężania. W przypadku kompulsywnego objadania się psychoterapia stanowi leczenie pierwszego rzutu i może znacząco zmniejszyć częstotliwość epizodów obżarstwa. Współpraca z psychologiem zwiększa motywację pacjenta, pomaga w wyznaczaniu realistycznych celów i utrzymaniu długofalowej zmiany stylu życia. Co istotne, redukcja masy ciała bywa wolniejsza u osób doświadczających przewlekłego stresu – wysoki poziom kortyzolu „stresowego” może zwiększać apetyt na wysokokaloryczne pokarmy i sprzyjać odkładaniu tkanki tłuszczowej trzewnej. Zajęcie się stresem i stanem psychicznym pacjenta (np. poprzez psychoterapię, trening relaksacyjny) jest więc ważnym elementem całościowego leczenia otyłości.

• Dietetyk kliniczny

Pełni kluczową rolę w edukacji żywieniowej i monitorowaniu zaleceń dietetycznych. Opracowuje indywidualny plan dietetyczny dostosowany do potrzeb pacjenta, preferencji żywieniowych oraz ewentualnych obostrzeń wynikających ze stanu zdrowia (np. dieta o niskim indeksie glikemicznym przy insulinooporności, dieta wątrobowa przy NAFLD). Dietetyk uczy pacjenta zasad komponowania zdrowych posiłków, kontroli wielkości porcji, czytania etykiet produktów i unikania „pułapek” dietetycznych. Ważnym zadaniem jest też wsparcie pacjenta w utrzymaniu zmian – regularne wizyty kontrolne u dietetyka pomagają rozliczać postępy, wprowadzać korekty do planu żywieniowego i wzmacniać motywację. Dietetyk kliniczny ściśle współpracuje z lekarzem prowadzącym – przekazuje informacje o przestrzeganiu diety, postępach w redukcji masy i ewentualnych trudnościach, co pozwala na skoordynowane modyfikacje planu leczenia. U pacjentów otrzymujących leki przeciwotyłościowe dietetyk monitoruje dodatkowo podaż składników odżywczych – np. zapewnienie odpowiedniej ilości tłuszczów w diecie przy stosowaniu orlistatu, suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, odpowiednią ilość białka w diecie przy szybkim chudnięciu itp.

Dietetyk kliniczny

Współpraca całego zespołu wielodyscyplinarnego zwiększa skuteczność terapii – każdy specjalista uzupełnia działania pozostałych, a pacjent otrzymuje holistyczną opiekę. Badania pokazują, że programy redukcji masy ciała prowadzone przez zespół (lekarz, dietetyk, psycholog, fizjoterapeuta itp.) przynoszą lepsze rezultaty niż działania jednej osoby. Kluczowa jest komunikacja między specjalistami oraz centralna rola lekarza prowadzącego (internisty lub specjalisty medycyny otyłości), który koordynuje leczenie i monitoruje całość postępów. Co warto podkreślić, leczenie otyłości może odbywać się zdalnie - bez konieczności stacjonarnych wizyt u specjalistów. Zachęcamy do skorzystania z systemu teleporad w MED24. Główne zalety e-konsultacji to: szybki dostęp do różnych specjalistów, wygodna forma komunikacji z lekarzem, atrakcyjna cena teleporady oraz opieka medyczna zgodna z wytycznymi Naczelnej Izby Lekarskiej. 

Diagnostyka laboratoryjna przed leczeniem farmakologicznym

Przed rozpoczęciem farmakoterapii otyłości konieczna jest ocena stanu zdrowia pacjenta i wykluczenie wtórnych przyczyn otyłości za pomocą badań laboratoryjnych. Pozwala to zidentyfikować schorzenia współistniejące wymagające leczenia (np. cukrzycę, dyslipidemię) oraz ewentualne zaburzenia hormonalne utrudniające redukcję masy ciała. Zalecany panel badań podstawowych obejmuje:

• Morfologię krwi obwodowej – w celu wykrycia ewentualnej anemii, leukocytozy (np. w przewlekłym stanie zapalnym) czy innych nieprawidłowości mogących mieć wpływ na stan ogólny.
• Profil lipidowy (lipidogram) – cholesterol całkowity, frakcje HDL i LDL, trójglicerydy. Otyłości często towarzyszy dyslipidemia aterogenna (podwyższony TG, obniżony HDL), która zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Wyniki lipidogramu wpływają na decyzję o włączeniu np. statyn.
• Glikemia na czczo i hemoglobina glikowana (HbA1c) – w celu przesiewu w kierunku zaburzeń metabolizmu glukozy. U osób z otyłością często stwierdza się stan przedcukrzycowy lub cukrzycę typu 2. HbA1c odzwierciedla średnią glikemię z ~3 miesięcy. Wartości w zakresie 5,7–6,4% sugerują stan przedcukrzycowy, ≥6,5% – cukrzycę. Identyfikacja tej patologii jest kluczowa dla wyboru leczenia (np. metformina jako lek z wyboru przy nieprawidłowej glikemii) i monitorowania skuteczności odchudzania.
• Insulina na czczo (oraz wskaźnik HOMA-IR) – choć nie zawsze zlecana rutynowo, pomaga ocenić insulinooporność. Wysoki poziom insuliny przy prawidłowej glikemii wskazuje na insulinooporność, często towarzyszącą otyłości i PCOS. Jest to stan sprzyjający przyrostowi masy ciała – hiperinsulinemia stymuluje lipogenezę i hamuje lipolizę, nasilając odkładanie tłuszczu w tkance adipocytarnej. Wyniki mogą uzasadniać włączenie metforminy.
• TSH (hormon tyreotropowy) – podstawowy test w kierunku niedoczynności tarczycy. Nawet subkliniczna niedoczynność (TSH powyżej normy z prawidłowym FT4) może sprzyjać przyrostowi masy ciała lub utrudniać jej redukcję. W przypadku stwierdzenia podwyższonego TSH należy wyrównać niedoczynność tarczycy przed/równocześnie z leczeniem otyłości, gdyż eutyreoza ułatwi metabolizm.
• Parametry wątrobowe (ALT, AST) – otyłość wiąże się często z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby, które może prowadzić do zapalenia i uszkodzenia (NAFLD/NASH). Podwyższone ALT i AST sygnalizują potrzebę dalszej diagnostyki (USG wątroby) i leczenia dietetyczno-farmakologicznego w kierunku NAFLD. Ponadto niektóre leki (np. kombinacja bupropion/naltrekson) są przeciwwskazane w ciężkiej niewydolności wątroby – stąd znajomość aktywności ALT, AST jest istotna.
• Kreatynina i badanie funkcji nerek – otyłość może współistnieć z przewlekłą chorobą nerek (np. nefropatia cukrzycowa). Ocena GFR ma znaczenie przy doborze leków (metformina wymaga GFR >30 ml/min, niektóre leki mogą kumulować się w niewydolności nerek).
• Kwas moczowy – otyłość i zespół metaboliczny często przebiegają z hiperurykemią/dną moczanową. Redukcja masy ciała zwykle obniża kwas moczowy, ale gwałtowne chudnięcie może paradoksalnie prowokować napady dny – stąd warto znać poziom wyjściowy i ew. włączyć profilaktykę (allopurynol) u osób z dną.
• Profil zapalny (OB, CRP) – przewlekły stan zapalny niskiego stopnia jest częścią patofizjologii otyłości. Wysokie CRP może też sugerować powikłania (np. stłuszczeniowe zapalenie wątroby, infekcje). Obniżanie się CRP w trakcie leczenia odchudzającego byłoby korzystnym wskaźnikiem.
• Kortyzol (np. w teście hamowania 1 mg deksametazonu) – oznaczenie stężenia kortyzolu porannego lub wykonanie nocnego testu hamowania deksametazonem zaleca się tylko przy podejrzeniu zespołu Cushinga, czyli endogennej nadprodukcji kortyzolu. Objawy budzące podejrzenie to m.in. charakterystyczna otyłość centralna z cienkimi kończynami, twarz księżycowata, czerwone rozstępy ≥1 cm na skórze brzucha, nadciśnienie oporne, zaburzenia miesiączkowania, osteoporoza w młodym wieku. Cushingoidalne cechy występują jednak rzadko – aktywny zespół Cushinga jako przyczyna otyłości stwierdza się u <1% otyłych pacjentów. Niemniej u każdego pacjenta z otyłością lekarz powinien zachować czujność na typowe objawy i w razie ich występowania przeprowadzić diagnostykę różnicową, gdyż skuteczne wyleczenie zespołu Cushinga (np. poprzez usunięcie guza nadnercza lub przysadki) prowadzi zwykle do znacznej poprawy kontroli masy ciała.

Uzyskane wyniki badań pozwalają na pełniejszą ocenę stanu pacjenta i indywidualizację terapii. Przykładowo, wykrycie nieuregulowanej cukrzycy może skłonić do wyboru leku przeciwotyłościowego korzystnie wpływającego na glikemię (agonista GLP-1, inhibitor SGLT2, metformina), stwierdzenie ciężkiej dyslipidemii – do jednoczesnego włączenia statyny, a obecność niedoczynności tarczycy – do rozpoczęcia leczenia lewotyroksyną przed intensyfikacją odchudzania. Kompleksowa diagnostyka jest zatem niezbędnym etapem poprzedzającym farmakoterapię otyłości, zapewniającym bezpieczeństwo i zwiększającym szanse powodzenia leczenia. 

Umów e-wizytę z kardiologiem

Rola kardiologa w leczeniu otyłości

Ze względu na silny związek otyłości z chorobami układu krążenia, ocena kardiologiczna stanowi ważny element kwalifikacji i monitorowania pacjenta otyłego poddawanego leczeniu. Badania diagnostyczne wykonywane przez kardiologa służą głównie ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz wydolności fizycznej pacjenta:

• Elektrokardiogram (EKG)

Pozwala wykryć utajone zaburzenia rytmu lub niedokrwienie mięśnia sercowego. Otyłość może powodować zmiany osi elektrycznej serca i obniżenie napięć w EKG, ale przede wszystkim często współistnieje z przerostem lewej komory (w przebiegu nadciśnienia) lub chorobą wieńcową, które mogą ujawnić się w EKG. Wszyscy pacjenci otyli powinni mieć wykonane EKG spoczynkowe przed rozpoczęciem intensywnej aktywności fizycznej lub farmakoterapii wpływającej na układ sercowy. 

• Pomiar ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze stwierdza się u większości osób z otyłością centralną (składnik zespołu metabolicznego). Kardiolog ocenia wartości ciśnienia i – jeśli są podwyższone – włącza lub modyfikuje leczenie hipotensyjne. Uregulowanie ciśnienia jest istotne, gdyż niektóre leki przeciwotyłościowe (np. sympatykomimetyki jak fentermina, czy bupropion/naltrekson) mogą je nieznacznie podwyższać. Regularny pomiar ciśnienia na wizytach kontrolnych pozwala również monitorować jego spadek wraz z ubytkiem masy (utrata 1 kg może obniżać ciśnienie skurczowe o ok. 1 mmHg).

• Echokardiografia

U osób otyłych często stwierdza się przerost mięśnia lewej komory, powiększenie przedsionków czy upośledzoną relaksację (dyskretne cechy niewydolności rozkurczowej). Echo serca umożliwia ocenę strukturalną serca (grubość ścian, frakcja wyrzutowa, funkcja rozkurczowa). Jest zalecane zwłaszcza u pacjentów z długotrwałą otyłością i nadciśnieniem, przed planowanym intensywnym wysiłkiem lub leczeniem np. agonistami receptorów GLP-1 (które mogą zwiększać częstość akcji serca). Echokardiografia pomaga również wykluczyć rzadziej współistniejące z otyłością schorzenia, jak kardiomiopatia. W badaniach wykazano, że morfologiczne zmiany serca związane z otyłością (np. przerost lewej komory) mogą cofać się częściowo po znaczącej redukcji masy ciała. Ocena wyjściowa jest więc cennym punktem odniesienia podczas dalszego leczenia.

• Test wysiłkowy (ergometria)

Nie jest rutynowo wymagany u każdego pacjenta otyłego, ale bywa wykonywany u osób z podejrzeniem choroby wieńcowej lub niską wyjściową tolerancją wysiłku. Pozwala obiektywnie ocenić wydolność fizyczną (maksymalne MET, szczytowe tętno i ciśnienie) oraz potencjalne niedokrwienie indukowane wysiłkiem. Wynik testu wysiłkowego może posłużyć do bezpiecznego zaplanowania programu ćwiczeń – np. określenia intensywności treningów tlenowych. U pacjentów bardzo otyłych (BMI >40) wykonanie testu wysiłkowego na bieżni może być utrudnione, alternatywą jest ocena zdolności do wysiłku na podstawie testu 6-minutowego marszu.

• Parametry wydolnościowe i metaboliczne

Kardiolog może również ocenić obecność bezdechu sennego (na podstawie skali senności i badania polysomnograficznego, często we współpracy z pulmonologiem) oraz zlecić oznaczenie peptydów natriuretycznych (BNP/NT-proBNP) celem wykluczenia utajonej niewydolności serca u chorego skarżącego się na duszność. Ważnym elementem jest także ocena wydolności wysiłkowej – np. czy pacjent jest w stanie chodzić bez dolegliwości, jaki dystans pokonuje – co pozwala dobrać odpowiednią aktywność fizyczną w planie leczenia.

W ramach opieki kardiologicznej pacjent z otyłością powinien mieć także optymalnie leczone wszystkie czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienie, dyslipidemię, hiperglikemię, palenie tytoniu. Regularne kontrole kardiologiczne umożliwiają śledzenie korzystnych zmian wynikających z odchudzania – spadku ciśnienia tętniczego, poprawy profilu lipidowego (często obserwuje się wzrost HDL i spadek triglicerydów wraz z ubytkiem masy) oraz poprawy parametrów echokardiograficznych. Co istotne, wykazano że skuteczne leczenie otyłości zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Niedawno opublikowane wyniki badania SELECT wykazały, że u pacjentów z otyłością (bez cukrzycy) agresywna farmakoterapia odchudzająca semaglutydem wiązała się z redukcją ryzyka poważnych incydentów sercowo-naczyniowych o około 20% w porównaniu z placebo. Podkreśla to, jak ważne dla układu krążenia jest skuteczne obniżenie masy ciała – rola kardiologa we wspieraniu pacjenta w tym procesie jest zatem nie do przecenienia.

Endokrynologia a otyłość – wybrane zagadnienia

Insulinooporność i hiperinsulinemia

Otyłość, zwłaszcza wisceralna, prowadzi do rozwoju insulinooporności – obniżonej wrażliwości tkanek na insulinę. Tłuszcz wisceralny odkłada się głęboko w jamie brzusznej – wokół narządów takich jak wątroba czy trzustka. Jego nadmiar objawia się w widocznie zaokrąglonym brzuchu (otyłość typu jabłko) i zaburza równowagę hormonalną oraz sprzyja przewlekłym stanom zapalnym w organizmie. Doprowadzenie do otyłości wisceralnej, często nazywanej także trzewną, wiąże się nie tylko ze zwiększonym ryzykiem rozwoju insulinooporności, ale także m.in chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy typu 2 czy zespołu metabolicznego. 

Gdy jednak konsekwencją otyłości jest obniżona wrażliwość tkanek na insulinę trzustka zwiększa wydzielanie jej (hiperinsulinemia kompensacyjna), co początkowo utrzymuje prawidłową glikemię, ale ma szereg niekorzystnych następstw. Przewlekle podwyższony poziom insuliny sprzyja bowiem magazynowaniu energii: nasila lipogenezę (syntezę tłuszczu w adipocytach) i hamuje lipolizę, ułatwiając dalszy przyrost tkanki tłuszczowej. Tworzy się błędne koło – nadmiar masy ciała powoduje insulinooporność, a hiperinsulinemia utrudnia redukcję wagi. Insulinooporność leży u podłoża zespołu metabolicznego i jest ściśle związana z rozwojem stanu przedcukrzycowego oraz cukrzycy typu 2. U pacjenta z otyłością warto ocenić wskaźniki insulinooporności (np. HOMA-IR) i w razie ich nieprawidłowości wdrożyć intensywne działania: dietę z kontrolą ładunku glikemicznego posiłków, regularną aktywność fizyczną (poprawiającą wrażliwość na insulinę) oraz rozważyć farmakoterapię (metformina) celem przełamania tego mechanizmu. Co ważne, utrata masy ciała sama w sobie istotnie poprawia insulinowrażliwość – już 5-10% spadku wagi może obniżyć stężenie insuliny na czczo i przerwać błędne koło.

Hormony tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest klasycznym, choć stosunkowo rzadkim (w populacji otyłych ~2-3%) czynnikiem sprzyjającym przyrostowi masy ciała. Spadek poziomu hormonów tarczycy obniża spoczynkową przemianę materii, powodując że niewielka nawet nadwyżka kaloryczna skutkuje odkładaniem tłuszczu. Typowo w niedoczynności tarczycy obserwujemy wzrost masy ciała o 5–10% (głównie z powodu retencji wody) oraz takie objawy jak osłabienie, senność, obrzęki, zaparcia. U każdego pacjenta z otyłością należy zbadać TSH – zwłaszcza jeśli występują ww. objawy. Stwierdzenie wyraźnej niedoczynności wymaga wdrożenia leczenia L-tyroksyną, co zwykle prowadzi do ubytku nadmiaru wody i ułatwia dalszą redukcję tkanki tłuszczowej. Trzeba jednak podkreślić, że eutyreoza (prawidłowe hormony tarczycy) jest warunkiem skutecznego odchudzania – suplementacja hormonów bez stwierdzonej niedoczynności nie przynosi dodatkowych korzyści w redukcji wagi, a może być niebezpieczna. U osób z otyłością czasem spotyka się niewielki wzrost TSH przy prawidłowym FT4 (subkliniczna niedoczynność) – decyzja o leczeniu powinna wtedy uwzględniać indywidualne czynniki (np. stopień otyłości, objawy, obecność przeciwciał przeciwtarczycowych).

Prolaktyna

Hiperprolaktynemia (podwyższony poziom prolaktyny) – na przykład w przebiegu gruczolaka przysadki (prolactinoma) lub jako skutek uboczny niektórych leków (np. risperidonu) – może przyczyniać się do wzrostu masy ciała. Przewlekły nadmiar prolaktyny zaburza bowiem równowagę między hormonami regulującymi apetyt: prolaktyna stymuluje ośrodek łaknienia i zwiększa spożycie pokarmu, co prowadzi do hiperfagii i przyrostu tkanki tłuszczowej. Dodatkowo u mężczyzn hiperprolaktynemia powoduje hipogonadyzm (spadek testosteronu), co również sprzyja otyłości. U kobiet może występować brak miesiączki i hipoestrogenizm – przekładający się na wolniejszy metabolizm. W efekcie pacjenci z aktywnym prolactinoma często wykazują istotny wzrost masy ciała w porównaniu do osób zdrowych. 

Dobra wiadomość jest taka, że skuteczne leczenie hiperprolaktynemii (najczęściej farmakologiczne – agonistami dopaminy: bromokryptyną lub kabergoliną) zazwyczaj odwraca te negatywne zmiany. Normalizacja poziomu prolaktyny prowadzi do zmniejszenia łaknienia, a u mężczyzn także do wzrostu poziomu testosteronu, co łącznie ułatwia redukcję masy ciała i poprawia profil metaboliczny. Dlatego u otyłych pacjentów z zaburzeniami miesiączkowania, mlekotokiem lub objawami neurologicznymi zawsze warto oznaczyć prolaktynę – w razie stwierdzenia istotnej hiperprolaktynemii włączenie leczenia może przynieść podwójną korzyść: zmniejszenie guza przysadki oraz poprawę kontroli masy ciała.

Kortyzol (zespół Cushinga)

Endogenny zespół Cushinga, spowodowany np. gruczolakiem nadnercza lub przysadki, objawia się ciężką otyłością centralną z charakterystycznymi cechami (jak opisano wyżej). Choć choroba ta jest rzadką przyczyną otyłości, warto o niej wspomnieć, gdyż nadmiar kortyzolu ma silne działanie pro-otyłościowe: powoduje redystrybucję tkanki tłuszczowej do okolicy brzusznej i karku, działa diabetogennie (powoduje insulinooporność i hiperglikemię), nasila katabolizm mięśni (zmniejszając wydatek energetyczny) oraz zwiększa apetyt na pokarmy kaloryczne. Co więcej, nawet u osób bez zespołu Cushinga przewlekły stres życiowy, związany z umiarkowanym, ale utrzymującym się podwyższeniem kortyzolu, może utrudniać odchudzanie. 

Dlatego obok diagnostyki endokrynologicznej (testy hamowania deksametazonem przy podejrzeniu Cushinga), ważne jest także poradnictwo dotyczące redukcji stresu, poprawy snu i równowagi psychicznej – aby przerwać ewentualne działanie podwyższonego kortyzolu „stresowego” na apetyt. W kontekście farmakoterapii otyłości, u pacjentów z czynnym zespołem Cushinga najskuteczniejsze będzie leczenie przyczynowe (np. operacyjne usunięcie guza); leki przeciwotyłościowe mają tu znaczenie pomocnicze. Natomiast u pacjentów z otyłością będących długo na wysokich dawkach glikokortykosteroidów (np. w chorobach autoimmunologicznych) – którzy fenotypowo przypominają zespół Cushinga – endokrynolog może zalecić stopniowe zmniejszanie dawek sterydów do minimalnie skutecznych, co ułatwi redukcję wagi.

Zespół policystycznych jajników (PCOS)

PCOS to częste zaburzenie hormonalne u kobiet w wieku rozrodczym, charakteryzujące się hiperandrogenizmem, zaburzeniami owulacji i często policystycznymi jajnikami w obrazie USG. Otyłość i PCOS wzajemnie na siebie wpływają: otyłość (zwłaszcza brzuszna) nasila insulinooporność, która odgrywa kluczową rolę w patogenezie PCOS – hiperinsulinemia stymuluje jajniki do nadmiernej produkcji androgenów. To z kolei pogłębia zaburzenia metaboliczne i reprodukcyjne. Szacuje się, że od 40% do nawet 80% kobiet z PCOS ma nadwagę lub otyłość. Konsekwencją jest cięższy przebieg PCOS – większe zaburzenia miesiączkowania, trudności z płodnością, nasilenie trądziku i hirsutyzmu oraz wyższe ryzyko cukrzycy. Postępowanie endokrynologiczne u otyłych pacjentek z PCOS koncentruje się na redukcji masy ciała, która jest najskuteczniejszą metodą poprawy przebiegu PCOS: utrata 5–10% masy często przywraca regularne owulacje i miesiączki, zmniejsza stężenie androgenów oraz poprawia wrażliwość na insulinę. Wspomagająco endokrynolog może włączyć metforminę, która u otyłych, insulinoopornych kobiet z PCOS poprawia metabolizm glukozy i sprzyja umiarkowanej redukcji wagi, a także korzystnie wpływa na profil hormonalny. Często stosuje się też doustne antykoncepcyjne leki z estrogenem i antyandrogenem w celu regulacji cyklu i obniżenia objawów hiperandrogenizmu – jednak u otyłych pacjentek pigułki te nie wpływają na masę ciała lub mogą ją nieznacznie zwiększać, dlatego równoległe odchudzanie pozostaje kluczowe. PCOS jest przykładem schorzenia, gdzie współpraca endokrynologa, ginekologa, dietetyka i psychologa (zajmującego się np. emocjonalnymi aspektami objadania) bywa niezbędna dla uzyskania poprawy stanu pacjentki.

Podsumowując, uwzględnienie aspektów endokrynologicznych jest nieodzowne w leczeniu otyłości. Zaburzenia hormonalne mogą być zarówno przyczyną, jak i konsekwencją otyłości – w obu przypadkach właściwe nimi pokierowanie zwiększa szanse na skuteczną redukcję masy ciała. W praktyce klinicznej oznacza to, że każdy pacjent z otyłością powinien przejść ocenę endokrynologiczną (minimalnie: TSH, glikemia/insulina, ew. kortyzol i prolaktyna przy wskazaniach), a stwierdzone nieprawidłowości należy leczyć zgodnie z zasadami sztuki. Włączenie endokrynologa do zespołu leczącego otyłość zapewnia optymalizację gospodarki hormonalno-metabolicznej pacjenta, co przekłada się na lepsze efekty odchudzania i poprawę stanu zdrowia.

Umów e-wizytę z endokrynologiem

Psychodietetyka i psychoterapia w otyłości

Zaburzenia odżywiania – kompulsywne objadanie się

Wielu pacjentów z otyłością zmaga się z nieprawidłowymi wzorcami jedzenia o podłożu psychicznym. Najczęstszym z nich jest zespół kompulsywnego objadania się (binge eating disorder, BED), charakteryzujący się nawracającymi epizodami spożywania dużych ilości pokarmu połączonymi z utratą kontroli nad jedzeniem. Szacuje się, że BED występuje u ok. 1–3% populacji ogólnej, ale w grupie osób z otyłością częstość ta jest wielokrotnie wyższa. Według badań nawet do 20–30% osób z otyłością poszukujących leczenia (np. w klinikach odchudzania czy przed operacją bariatryczną) spełnia kryteria BED. Objadanie się kompulsywne prowadzi do spożywania nadmiaru kalorii, zwykle wysokotłuszczowych i wysokowęglowodanowych, co utrudnia redukcję masy ciała i sprzyja efektowi jo-jo. Ponadto towarzyszy mu poczucie winy, wstydu i niższej wartości, co paradoksalnie może napędzać dalsze epizody objadania w mechanizmie „emocjonalnego jedzenia”. Dlatego identyfikacja i leczenie BED jest kluczowe u pacjentów otyłych niereagujących na standardowe interwencje. Złotym standardem terapii jest psychoterapia, głównie podejście poznawczo-behawioralne (CBT) ukierunkowane na zaburzenia odżywiania. 

Celem jest przerwanie błędnego koła restrykcji i epizodów obżarstwa, nauka rozpoznawania sygnałów głodu i sytości oraz radzenia sobie z emocjami bez użycia jedzenia. Skuteczna terapia BED często prowadzi do zmniejszenia częstości epizodów objadania się, co pozwala pacjentowi bardziej kontrolować bilans kaloryczny i ułatwia chudnięcie. W niektórych przypadkach do psychoterapii dołącza się farmakoterapię – np. SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) w celu redukcji napadów objadania lub inne leki off-label (topiramat, atomoksetyna, czy w USA lisdeksamfetamina – zarejestrowana w BED). Jednak podstawą pozostaje interwencja psychologiczna. Warto zaznaczyć, że wytyczne leczenia otyłości zalecają rutynowe przesiewowe pytania o objadanie się kompulsywne – wykrycie tego problemu zmienia plan postępowania (najpierw leczenie BED, potem redukcja wagi). 

Wpływ stresu i emocji na apetyt

Życie w przewlekłym stresie, napięciu emocjonalnym czy depresji może znacząco utrudniać leczenie otyłości. Stres psychologiczny aktywuje oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, prowadząc do wzrostu wydzielania kortyzolu. Hormon ten z kolei wpływa na mechanizmy regulujące łaknienie – badania pokazują, że podwyższony poziom kortyzolu zwiększa apetyt (szczególnie na „comfort foods” bogate w cukry i tłuszcze) oraz może nasilać tendencję do objadania się pod wpływem emocji. 

Dodatkowo stres często obniża motywację do planowej aktywności fizycznej i sprzyja zachowaniom siedzącym. Niektóre osoby w reakcji na stres reagują odwrotnie – tracą apetyt – jednak u większości przewlekły stres koreluje z przyrostem masy ciała. Dlatego ważnym elementem psychodietetyki jest nauka radzenia sobie ze stresem: techniki relaksacyjne, trening uważności (mindfulness), poprawa higieny snu, ewentualnie farmakoterapia zaburzeń lękowych lub depresji, jeśli są obecne. Poprawa samopoczucia psychicznego usuwa istotną barierę w procesie odchudzania. Warto wspomnieć, że depresja i otyłość często współistnieją i wzajemnie na siebie negatywnie wpływają – osoba depresyjna może nie mieć energii i wiary w skuteczność odchudzania, a z kolei postępująca otyłość może pogłębiać depresję. Leczenie depresji (psychoterapia, leki) bywa więc warunkiem skutecznej redukcji masy. Należy przy tym zwrócić uwagę na profil metaboliczny leków psychotropowych – np. niektóre atypowe neuroleptyki i stabilizatory nastroju wywołują przyrost masy, co wymaga ścisłego monitorowania wagi i być może zmiany leku na bardziej obojętny metabolicznie pod okiem psychiatry.

Motywacja, wsparcie społeczne i coaching życiowy

Aspekty psychologiczne leczenia otyłości to nie tylko zaburzenia czy stres, ale też praca nad motywacją, samooceną i nawykami pacjenta. Psycholog/psychodietetyk pomaga w wyznaczaniu realistycznych celów (np. stopniowej utraty 0,5–1 kg na tydzień) i świętowaniu nawet drobnych sukcesów, co wzmacnia poczucie skuteczności. Ważne jest przepracowanie potencjalnych sytuacji wyzwalających nawroty starych nawyków – np. okresy świąteczne, spotkania towarzyskie, kryzysy emocjonalne – oraz opracowanie strategii radzenia sobie z nimi (planowanie posiłków, alternatywne metody rozładowania emocji, grupa wsparcia). Włączenie do procesu rodziny pacjenta lub bliskich również poprawia wyniki – edukacja całej rodziny o zasadach zdrowej diety i stylu życia tworzy sprzyjające otoczenie dla pacjenta i zmniejsza ryzyko podkopywania jego wysiłków. Coraz popularniejsze staje się także korzystanie z grup wsparcia (np. w formie warsztatów, meetingów takich jak Weight Watchers) lub nowoczesnych technologii – aplikacji monitorujących dietę, aktywność i dających feedback. Wszystkie te interwencje psychologiczne i behawioralne są istotnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego, zwiększając szansę na trwałą zmianę stylu życia pacjenta, a nie jedynie krótkotrwałe stosowanie „tabletki na otyłość”.

Aktualne wytyczne podkreślają, że psychoterapia (indywidualna lub grupowa) jest integralnym komponentem kompleksowego leczenia otyłości, zwłaszcza u pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami odżywiania lub znaczącymi problemami emocjonalnymi. Łączenie metod farmakologicznych z interwencjami psychologicznymi daje najlepsze rezultaty – leki mogą ułatwić pacjentowi uzyskanie początkowej utraty masy, co wzmacnia motywację do dalszej pracy nad sobą, zaś psychoterapia pomaga utrwalić zdrowe nawyki, co zapobiega nawrotowi otyłości po odstawieniu farmakoterapii.

Umów wizytę w kalendarzu

Umów Wizytę Standard

Zaplanuj wizytę na później

Zarezerwuj termin u wybranego lekarza online

Sprawdź więcej

Przegląd stosowanych leków w leczeniu otyłości

W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w farmakoterapii otyłości. Obecnie dysponujemy kilkoma grupami leków o udowodnionej skuteczności w długoterminowej redukcji masy ciała. Poniżej omówiono najważniejsze z nich, z uwzględnieniem mechanizmu działania, efektów klinicznych i najnowszych badań (2018–2023). W Europie (w tym w Polsce) oficjalnie zarejestrowane do przewlekłego leczenia otyłości są m.in.: orlistat, liraglutyd 3,0 mg, semaglutyd 2,4 mg, kombinacja naltreksonu z bupropionem oraz (w szczególnych sytuacjach) metformina – choć ta ostatnia formalnie jest lekiem przeciwcukrzycowym, to bywa stosowana off-label w insulinooporności i PCOS celem redukcji masy. W USA dostępne są dodatkowo inne preparaty (np. fentermina/topiramat, czy lek z grupy melanokortyn – setmelanotyd w genetycznych postaciach otyłości), jednak poniżej skupiono się na terapii stosowanej w Europie.

Orlistat

Mechanizm działania

Orlistat jest inhibitorem lipaz przewodu pokarmowego. Podany doustnie, wiąże się z enzymami trzustkowymi i żołądkowymi trawiącymi tłuszcze, unieczynniające je. W efekcie około 30% spożytych tłuszczów nie ulega hydrolizie do wchłanialnych kwasów tłuszczowych i trafia niestrawiona do jelita grubego. Powoduje to redukcję efektywnej kaloryczności diety (mniejsza podaż energii) oraz – co pokazują badania – może poprawiać insulinoodporność poprzez zmniejszenie dopływu kwasów tłuszczowych do wątroby. Orlistat działa wyłącznie miejscowo w przewodzie pokarmowym, nie wchłaniając się w znaczących ilościach do krwi.

Skuteczność odchudzająca

Orlistat należy do leków o umiarkowanej efektywności. W analizach klinicznych roczna utrata masy ciała z orlistatem (120 mg 3× dziennie) wynosiła średnio o ok. 3–5% więcej niż przy placebo. Przykładowo, w badaniu XENDOS (4-letnim, ponad 3000 pacjentów) grupa orlistatu schudła istotnie bardziej niż placebo i rzadziej wystąpiła u nich cukrzyca typu 2 (6,2% vs 9,0%). Metaanalizy wskazują, że po roku terapii ≥5% redukcję masy ciała uzyskuje około 50% leczonych orlistatem, wobec ~30% na placebo. Choć efekt wagowy orlistatu jest mniejszy niż nowszych leków, jego dodatkową zaletą jest korzystny wpływ na parametry metaboliczne: obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego i LDL, spadek triglicerydów oraz poprawa wrażliwości na insulinę. Orlistat okazał się też skuteczny w zapobieganiu przyrostowi masy ciała po odchudzaniu – osoby kontynuujące orlistat rzadziej wracały do pierwotnej wagi niż te po placebo​

Bezpieczeństwo i działania niepożądane

Ze względu na miejscowy mechanizm działania, orlistat nie wpływa na układ sercowo-naczyniowy czy nerwowy, co czyni go bezpiecznym nawet u osób starszych czy z chorobami serca. Jednak blokowanie trawienia tłuszczów skutkuje często uciążliwymi objawami ze strony przewodu pokarmowego. Najczęstsze działania niepożądane to stolce tłuszczowe, biegunki, parcie na stolec, wzdęcia z oleistymi wyciekami – szczególnie przy diecie bogatej w tłuszcz. Objawy te, choć generalnie łagodne, bywają krępujące i są najczęstszą przyczyną przerwania terapii. Ich nasilenie można zmniejszyć, ograniczając tłuste pokarmy oraz stosując suplementację błonnika (np. łuska babki płesznik). 

Długotrwała terapia orlistatem może obniżać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), dlatego zaleca się przyjmowanie preparatu multiwitaminowego raz dziennie, w odstępie >2 h od dawki orlistatu. Rzadkim, ale opisywanym powikłaniem orlistatu jest uszkodzenie wątroby – dlatego w przypadku objawów jak żółtaczka czy ból w prawym podżebrzu należy zbadać enzymy wątrobowe. Generalnie jednak orlistat ma długi profil bezpieczeństwa (dostępny od 1999 r.) i może być stosowany przewlekle, o ile pacjent toleruje skutki uboczne. Jest to także jedyny lek przeciwotyłości dopuszczony do stosowania u młodzieży (≥12 r.ż.) w wybranych sytuacjach.

Szczególne zastosowania

Orlistat bywa preferowany u pacjentów, u których przeciwwskazane są leki działające systemowo (np. u osób z ciężką chorobą wieńcową obawiających się tachykardii po innych środkach). Może być też wartościowy u chorych z współistniejącą hipercholesterolemią, gdyż dodatkowo obniża poziom LDL. W praktyce klinicznej orlistat często stosuje się jako lek pierwszego rzutu u pacjentów z otyłością umiarkowaną, rozpoczynających farmakoterapię – jego profil bezpieczeństwa jest bardzo korzystny, a w razie niewystarczającej skuteczności można rozważyć dołączenie lub zmianę na silniej działający lek. W dobie nowszych terapii rola orlistatu nieco zmalała, ale nadal pozostaje on cenną opcją terapeutyczną, zwłaszcza że jest relatywnie niedrogi i od wielu lat na rynku (w Polsce również dostępny bez recepty w mniejszej dawce 60 mg jako Alli).

E-recepta online

Liraglutyd 3,0 mg (agonista GLP-1)

Mechanizm działania: Liraglutyd jest analogiem ludzkiego glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) – hormonu inkretynowego wydzielanego przez jelita w odpowiedzi na posiłek. W dawce 3,0 mg (preparat Saxenda) liraglutyd działa w mózgu (podwzgórze) zwiększając uczucie sytości i zmniejszając łaknienie, a także opóźnia opróżnianie żołądka. Efektem jest zmniejszenie spożycia kalorii. Liraglutyd stosowany jest w postaci codziennych wstrzyknięć podskórnych. Warto dodać, że niższe dawki liraglutydu (1,2–1,8 mg) są z powodzeniem stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 – wówczas mechanizm obejmuje także stymulację wydzielania insuliny zależnie od glikemii. W otyłości (często bez cukrzycy) dominujący jest efekt anorektyczny.

Skuteczność kliniczna: Liraglutyd 3,0 mg został zatwierdzony do leczenia otyłości w 2014 r. na podstawie programu badań SCALE. W kluczowym badaniu (56 tygodni, ~3700 pacjentów z otyłością) uzyskano średnią utratę masy ciała ok. 8% wyjściowej masy w grupie liraglutydu vs 2,6% w grupie placebo. Różnica placebo-skurcz to ~5,4 pp na korzyść leku. Odsetek pacjentów, którzy schudli ≥5%, wyniósł ~63% na liraglutydzie wobec 27% na placebo, a ≥10% odpowiednio ~33% vs 10%. Zauważalne są też korzystne efekty metaboliczne: liraglutyd zmniejsza stężenie glukozy na czczo i poprawia HbA1c, co zaobserwowano nawet u osób bez cukrzycy (wynika to z redukcji insulinooporności). W badaniu SCALE Diabetes u otyłych z cukrzycą typu 2 średni spadek HbA1c wyniósł 1,3%, co podkreśla podwójną korzyść terapii. Co istotne, przeprowadzone badanie trzyletnie wykazało, że liraglutyd może opóźnić wystąpienie cukrzycy typu 2 u osób z otyłością i stanem przedcukrzycowym – mniejszy odsetek pacjentów na liraglutydzie rozwinął jawną cukrzycę w porównaniu z placebo. Ogółem liraglutyd uważany jest za skuteczny lek – choć średnia utrata w populacji to ~5–8%, to u części pacjentów udaje się uzyskać dwucyfrową redukcję masy, zwłaszcza w połączeniu z dietą i ćwiczeniami.

Efekty uboczne

Profil bezpieczeństwa liraglutydu jest dobrze znany z terapii cukrzycy. Dominują objawy żołądkowo-jelitowe – nudności (u ~30–40% pacjentów na początku leczenia), wymiary, biegunka lub zaparcia, dyspepsja. Objawy te zwykle mają charakter łagodny do umiarkowanego i tendencję do ustępowania po kilku tygodniach adaptacji. Ważne jest powolne zwiększanie dawki (tygodniowa titracja od 0,6 mg do 3,0 mg) – to poprawia tolerancję. Rzadziej zgłaszane bywają bóle głowy, zmęczenie czy lekka tachykardia. Istnieje niewielkie ryzyko ostrego zapalenia trzustki (notowane przypadki, ale związek przyczynowy niepewny) – dlatego jeśli pojawi się silny ból brzucha, lek należy odstawić i zbadać enzymy trzustkowe. Liraglutyd, podobnie jak inne inkretynomimetyki, może sprzyjać tworzeniu kamieni żółciowych przy szybkiej utracie wagi. W modelach zwierzęcych duże dawki inkretyn wiązano z ryzykiem raka rdzeniastego tarczycy – u ludzi nie potwierdzono tego, ale leku nie stosuje się u osób z rodzinnym zespołem MEN2. Generalnie liraglutyd jest bezpieczny kardiologicznie – a nawet w badaniach z cukrzycą wykazano, że zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych (LEADER trial). Dla dawki otyłościowej 3,0 mg nie ma jeszcze wyników takich badań, ale spodziewany wpływ na ryzyko CV jest korzystny (poprzez utratę wagi i efekty metaboliczne).

Praktyczne aspekty

Wadą liraglutydu jest forma podania – codzienne iniekcje mogą być uciążliwe dla części pacjentów, choć stosowanie cienkich igieł penowych jest stosunkowo proste i zwykle akceptowane. Liraglutyd wymaga przechowywania w lodówce. Zaletą jest natomiast dodatkowy korzystny efekt u pacjentów z zespołem metabolicznym – poza chudnięciem poprawia on profil glikemii i ciśnienia (nieco obniża SBP o ~2–4 mmHg). Liraglutyd może być szczególnie rozważany u chorych z otyłością i współistniejącą cukrzycą typu 2 lub stanem przedcukrzycowym, a także u pacjentów z chorobami serca, u których inne leki (np. sympatykomimetyki) są przeciwwskazane. W realiach klinicznych często ocenia się skuteczność liraglutydu po ~3–4 miesiącach – jeśli pacjent nie straci co najmniej 4–5% masy, zwykle rezygnuje się z leczenia (ze względu na koszty i brak odpowiedzi). Natomiast osoby dobrze odpowiadające (np. >5–10% redukcji) mogą kontynuować terapię nawet przez lata, o ile jest taka potrzeba. Liraglutyd ma tę przewagę, że oprócz efektu odchudzającego poprawia wiele wskaźników zdrowotnych, przez co bywa określany jako lek holistycznie poprawiający profil kardiometaboliczny. W Polsce dostęp do niego bywa ograniczony ze względu na brak refundacji w otyłości – co stanowi wyzwanie ekonomiczne dla pacjentów.

Semaglutyd 2,4 mg (agonista GLP-1)

Mechanizm i charakterystyka

Semaglutyd jest również agonistą receptora GLP-1, ale o znacznie dłuższym działaniu niż liraglutyd. Podawany jest raz w tygodniu w formie wstrzyknięć podskórnych. Mechanizm wpływu na masę ciała jest analogiczny – hamowanie apetytu poprzez ośrodkowe działanie na podwzgórze i spowolnienie opróżniania żołądka. W dawkach przeciwcukrzycowych (Ozempic – 0,5–1,0 mg/tydz) stosowany od 2017 r. w cukrzycy typu 2, semaglutyd wykazywał wyraźny efekt redukcji wagi. W 2021 r. zarejestrowano go w USA w wskazaniu otyłości w wyższej dawce 2,4 mg/tydzień (preparat Wegovy). Jest to obecnie jeden z najbardziej skutecznych leków odchudzających dostępnych na rynku.

Skuteczność odchudzająca

W badaniach klinicznych STEP semaglutyd 2,4 mg osiągnął niespotykaną dotąd efektywność w leczeniu otyłości. W podstawowym 68-tygodniowym badaniu (STEP-1, publ. 2021) średnia utrata masy ciała wyniosła −14,9% wyjściowej masy na semaglutydzie vs −2,4% na placebo. Różnica względem placebo (~12–12,5 pp) pokrywa się z obserwowanym efektem w metaanalizach. Aż 86% pacjentów leczonych semaglutydem osiągnęło ≥5% spadek masy (wobec ~31% placebo), a ponad 50% uzyskało redukcję ≥15% masy ciała, co zbliża wyniki farmakoterapii do rezultatów chirurgii bariatrycznej. Co więcej, znaczący odsetek (ok. 30%) chorych na semaglutydzie stracił ≥20% wagi. Takie wyniki stanowią przełom w leczeniu otyłości. Efekty metaboliczne również są imponujące – poprawa glikemii (u części pacjentów z niejawnej cukrzycy do normoglikemii), spadek triglicerydów, CRP oraz istotne obniżenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Ponadto, jak wspomniano wyżej, najnowsze badanie SELECT potwierdziło redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego o ~20% przy stosowaniu semaglutydu 2,4 mg. To pierwsza tak mocna demonstracja, że farmakoterapia otyłości przekłada się na twarde punkty końcowe zdrowotne. W populacji pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową i otyłością, semaglutyd spowodował znaczącą poprawę wydolności fizycznej i jakości życia, co pokazuje potencjał tego leku w różnych grupach chorych (STEP-HFpEF: redukcja masy ~13% vs 2% placebo). 

Działania niepożądane

Profil bezpieczeństwa semaglutydu jest podobny do innych agonistów GLP-1. Dominują objawy żołądkowo-jelitowe – nudności (u ~44% pacjentów), wymioty (25%), biegunki (30%). Mają one tendencję malejącą z czasem i większość pacjentów toleruje leczenie po okresie adaptacji. Stosuje się stopniową titrację dawki (zaczynając od 0,25 mg i zwiększając co 4 tygodnie), by zminimalizować te objawy. Nieco częściej niż przy liraglutydzie raportowano działania uboczne ze strony OUN takie jak zawroty głowy czy zmęczenie, ale zwykle o łagodnym nasileniu. Specyficznym ryzykiem, podobnie jak dla liraglutydu, jest ostre zapalenie trzustki (incydentalne przypadki) i ewentualnie powikłania żółciowe w przebiegu szybkiej utraty wagi. Ogółem jednak semaglutyd ma korzystny profil bezpieczeństwa – w badaniach odsetek przerw leczenia z powodu działań niepożądanych wynosił ok. 7–12% (głównie z powodu nudności/wymiotów). Przeciwwskazania i środki ostrożności są analogiczne jak dla liraglutydu (nie podawać w MEN2 ani raku rdzeniastym tarczycy w wywiadzie rodzinnym; ostrożnie w ciężkiej nefropatii gdyż wymioty mogą powodować odwodnienie). Kardiologicznie semaglutyd jest bezpieczny – nie podnosi ciśnienia, może nieznacznie przyspieszać rytm serca (śr. +2–3 bpm). W SELECT odnotowano wręcz korzystny wpływ – mniej zawałów i udarów.

Praktyka kliniczna i perspektywy

Semaglutyd 2,4 mg (Wegovy) stał się bardzo pożądanym lekiem ze względu na swoją skuteczność – do tego stopnia, że globalnie pojawiły się problemy z ciągłością dostaw. W Polsce (na 2023 r.) Wegovy czeka na dopuszczenie, aczkolwiek stosowany jest z powodzeniem Ozempic (semaglutyd cukrzycowy) off-label w otyłości, zwykle w dawkach do 1 mg – co też daje istotną utratę masy (~10%). Pełna dawka 2,4 mg zapewne będzie szeroko używana, gdy tylko dostępność się poprawi. Dla lekarza ważne jest odpowiednie kwalifikowanie pacjentów – semaglutyd jest kosztowny, więc warto przewidywać, kto odniesie największe korzyści (np. osoby z ciężką otyłością BMI>35, zmotywowane do zmiany stylu życia równolegle, z towarzyszącą cukrzycą lub wysokim ryzykiem sercowym). Obserwacje długoterminowe wskazują, że po odstawieniu semaglutydu pacjenci ponownie przybierają na wadze (nawet ~2/3 utraconej masy w ciągu roku po przerwaniu terapii) – co sugeruje, że dla utrzymania efektów lek ten prawdopodobnie trzeba podawać przewlekle (lata). Trwają badania nad doustną formą semaglutydu 50 mg dla otyłości oraz nad nowymi silniejszymi inkretynami (np. tirzepatyd – dwufunkcyjny agonista GLP-1/GIP, który w badaniu SURMOUNT-1 dał średnio aż 20% ubytku masy, zarejestrowany w USA w 2023 r.). Semaglutyd wyznaczył jednak nowy standard – dzięki niemu farmakoterapia stała się realną alternatywą dla części pacjentów, którzy wcześniej kwalifikowaliby się od razu do operacji bariatrycznej.

E-recepta online

Naltrekson + Bupropion (kombinacja)

Mechanizm działania

Jest to połączenie bupropionu (lek przeciwdepresyjny i uzależnieniowy – inhibitor wychwytu noradrenaliny i dopaminy) oraz naltreksonu (antagonista receptorów opioidowych, stosowany w leczeniu uzależnień od alkoholu i opioidów). Oba te leki działają synergistycznie na ośrodek łaknienia w podwzgórzu. Bupropion stymuluje neurony proopiomelanokortyny (POMC) wydzielające alfa-MSH, co zmniejsza apetyt. Naltrekson zaś blokuje hamujący wpływ endogennych opioidów na te neurony, przez co przedłuża i wzmacnia sygnał sytości generowany przez POMC. W efekcie kombinacja ta zmniejsza łaknienie i ogranicza tzw. hedoniczny apetyt (podjadanie dla przyjemności). Preparat o nazwie Mysimba został zatwierdzony w USA (2014) i UE (2015) do leczenia otyłości. Stosuje się go doustnie, w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu (8 mg naltrekson + 90 mg bupropion) – dawkowanie eskalowane do 2 tabletek 2× dziennie.

Skuteczność kliniczna

W badaniach fazy III (program COR) terapia skojarzona naltrekson/bupropion powodowała średnio 5–8% utratę masy ciała po 56 tygodniach, podczas gdy placebo ~1–2%. Średnia różnica placebo-skurcz to ok. 4–5 pp, a odsetek odpowiedzi ≥5% wynosił 48% vs 16% na placebo. Są to wyniki pośrednie – skuteczniejsze od orlistatu, ale ustępujące agonistom GLP-1. Naltrekson/bupropion okazał się jednak efektywny u części pacjentów, zwłaszcza u tych z towarzyszącym jedzeniem impulsywnym i okresowym podjadaniem, gdzie kontrola poprzez układ nagrody (dopaminergiczny) odgrywa rolę. Dodatkową korzyścią jest niewielki wzrost metabolizmu spoczynkowego, obserwowany przy bupropionie. W analizie zbiorczej 4 badań (n4500) stwierdzono średnią utratę masy 5,0% (vs 1,5% placebo) przy dawce pełnej. Co ważne, zanotowano też poprawę parametrów metabolicznych: spadek glikemii na czczo i HbA1c (u osób z nieprawidłową glikemią), obniżenie triglicerydów i wzrost HDL. Wpływ na ciśnienie tętnicze był mieszany – początkowo bywało nieco wyższe, ale wraz ze spadkiem wagi w dłuższym okresie ciśnienie się poprawiało. Aktualnie kombinacja ta jest uznawana za przydatną opcję terapii, choć nie u wszystkich działa równie dobrze – identyfikuje się „responders” (reagujących dużym spadkiem łaknienia) i „non-responders”. Jeśli po 3 miesiącach nie ma efektu, leczenie należy przerwać.

Profil bezpieczeństwa

Ponieważ lek działa ogólnoustrojowo i na OUN, lista przeciwwskazań i potencjalnych działań ubocznych jest dłuższa. Najważniejsze przeciwwskazania to: niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, padaczka (bupropion obniża próg drgawkowy), przebyty epizod drgawkowy, anoreksja lub bulimia w wywiadzie, uzależnienie od opioidów (naltrekson spowoduje zespół odstawienia), a także stosowanie inhibitorów MAO. Do częstych skutków ubocznych należą nudności (u ~30% pacjentów, szczególnie na początku), bóle głowy, zawroty głowy, bezsenność, suchość w ustach, zaparcia. Bupropion może powodować bezsenność i pobudzenie, stąd zaleca się nie przyjmować go wieczorem. Naltrekson u osób pijących alkohol może nasilać niechęć do alkoholu (co czasem bywa korzystne, jeśli nadmiar kalorii pochodził z alkoholu). Obserwowano niewielkie zwiększenie częstości akcji serca. Ważne jest powolne zwiększanie dawki przez 4 tygodnie, co poprawia tolerancję. W badaniu CVOT (badanie bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego) nie wykazano zwiększenia ryzyka sercowego przez ten lek. Istnieją doniesienia o rzadkich zmianach nastroju lub myślach samobójczych (jak przy innych antydepresantach) – pacjent powinien zgłaszać takie objawy. Kombinacja może wchodzić w interakcje z innymi lekami metabolizowanymi przez CYP2D6 (bupropion jest inhibitorem tego enzymu).

Miejsce w terapii

Naltrekson/bupropion może być rozważany u pacjentów z nadmiernym apetytem „hedonicznym”, którzy odczuwają silną chęć podjadania, szczególnie jeśli towarzyszy temu np. łagodna depresja lub nałóg (papierosy – bupropion pomaga rzucić palenie, alkohol – naltrekson zmniejsza chęć picia). Jest też opcją u chorych, u których przeciwwskazane są inne leki (np. nie mogą przyjmować agonistów GLP-1 z powodu zapalenia trzustki w wywiadzie, a orlistatu nie tolerują). W Polsce preparat Mysimba nie jest refundowany i jego cena może wpływać na decyzję. Ważne jest ścisłe monitorowanie ciśnienia i tętna na początku leczenia, aby wychwycić osoby z reakcją nadciśnieniową. Jeśli pacjent przyjmuje opioidy przeciwbólowe przewlekle – ta terapia odpada. Z praktyki klinicznej wynika, że pacjenci różnie reagują na Mysimbę – część zgłasza istotne zmniejszenie apetytu i szybką utratę kilku kilogramów, inni nie odczuwają wyraźnego efektu lub nie tolerują nudności. Dlatego kluczowa jest ocena po 3 miesiącach: brak co najmniej 5% ubytku masy powinien skutkować odstawieniem leku. Przy dobrej odpowiedzi natomiast terapię można kontynuować długoterminowo, dbając o kontrolę ciśnienia i ogólnego stanu.

E-recepta online

Metformina

Charakterystyka i mechanizm

Metformina to biguanid stosowany od kilkudziesięciu lat w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz stanu przedcukrzycowego. Choć formalnie nie jest zarejestrowana jako lek odchudzający, bywa szeroko stosowana u osób z otyłością, zwłaszcza z towarzyszącą insulinoopornością, nietolerancją glukozy czy PCOS. Jej mechanizm działania polega głównie na hamowaniu wątrobowej glukoneogenezy i poprawie wrażliwości tkanek na insulinę. Metformina zmniejsza także wchłanianie glukozy w jelitach i wykazuje bezpośredni wpływ anorektyczny (poprzez wpływ na podwzgórze i peptydy jelitowe).

Wpływ na masę ciała

U pacjentów z cukrzycą metformina ma neutralny lub odchudzający efekt – w przeciwieństwie do insuliny czy pochodnych sulfonylomocznika, nie powoduje przyrostu wagi. U osób bez cukrzycy, lecz z otyłością, metaanalizy wskazują na umiarkowaną utratę masy ciała ~2–3% po wielu miesiącach terapii, w porównaniu do placebo. W słynnym badaniu Diabetes Prevention Program (DPP), u osób z stanem przedcukrzycowym średnia redukcja masy po 3 latach wyniosła ~2,1 kg na metforminie vs ~0,1 kg na placebo (dla porównania intensywna zmiana stylu życia dała −5,6 kg). Długofalowa obserwacja DPP wykazała utrzymanie ~3% różnicy masy ciała na korzyść metforminy nawet do 10–15 lat. Najlepszą odpowiedź obserwuje się u osób z wyjściowo największą insulinemią – metformina działa silniej przy znaczącej insulinooporności. U kobiet z PCOS metformina często ułatwia redukcję masy (choć średnio są to pojedyncze kilogramy) i poprawia parametry hormonalne. 

Sumarycznie, metformina nie jest bardzo skutecznym lekiem odchudzającym samodzielnie, ale w dłuższej perspektywie zapobiega dalszemu tyciu i sprzyja niewielkiej utracie wagi. Z tych powodów jest często rozważana jako dodatek do terapii u otyłych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.

Korzyści metaboliczne

Poza wpływem wagowym, metformina wywiera liczne korzystne efekty: obniża glikemię (zmniejsza ryzyko konwersji stanu przedcukrzycowego do cukrzycy o ~31%), poprawia profil lipidowy (nieznacznie obniża TG i LDL), może obniżać ciśnienie. U kobiet z PCOS przywraca częściej owulację. W badaniach kardiologicznych (UKPDS) odnotowano zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych u otyłych diabetyków leczonych metforminą. Dlatego też metformina jest zalecana jako lek pierwszego wyboru u chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą/otyłością. Bywa również stosowana profilaktycznie u młodych osób z ciężką insulinoopornością (np. w stanach hiperinsulinemii z acanthosis nigricans) oraz w celu opanowania nadmiernego przyrostu masy w leczeniu antypsychotykami.

Tolerancja i bezpieczeństwo

Metformina ma głównie działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego: nudności, metaliczny posmak w ustach, biegunki, bóle brzucha. Zwykle pojawiają się na początku leczenia i ustępują z czasem; pomagają m.in. wolne zwiększanie dawki, przyjmowanie w trakcie posiłku lub stosowanie formy o przedłużonym uwalnianiu. Poważnym, acz ekstremalnie rzadkim powikłaniem, jest kwasica mleczanowa – ryzyko istnieje głównie u osób z ciężką niewydolnością nerek, wątroby lub przy spożyciu alkoholu na czczo. Dlatego metformina jest przeciwwskazana, gdy eGFR <30 ml/min, a przy eGFR <45 ml/min zaleca się ostrożność i mniejszą dawkę. Długotrwała terapia może obniżać wchłanianie witaminy B12, prowadząc do niedoboru u ~5–10% pacjentów – wskazane jest okresowe kontrolowanie B12 i suplementacja jeśli potrzeba. 

Ogólnie jednak metformina jest uważana za lek bezpieczny, z ogromnym doświadczeniem klinicznym. Nie powoduje hipoglikemii (przy monoterapii) i można ją łączyć praktycznie ze wszystkimi innymi lekami przeciwotyłościowymi.

Rola w leczeniu otyłości

Aktualne europejskie wytyczne nie wymieniają metforminy jako standardowego leku na otyłość u osób bez cukrzycy. Niemniej, w praktyce, wielu lekarzy przepisuje metforminę pacjentom z otyłością, zwłaszcza gdy występuje insulinooporność, stan przedcukrzycowy lub PCOS. Argumentem jest jej dobry profil bezpieczeństwa i niska cena, a potencjalny zysk – choć niewielki wagowo – bywa istotny metabolicznie. U młodszych pacjentów z otyłością i zaburzeniami metabolicznymi czasem rozpoczyna się terapię właśnie od metforminy, zanim sięgnie się po leki stricte odchudzające. Metformina bywa też kontynuowana jako uzupełnienie po zakończeniu kuracji innymi środkami, aby pomóc utrwalić efekt. Podsumowując, metformina nie jest „silnym” lekiem odchudzającym, ale ma ugruntowane miejsce w leczeniu osób otyłych z zaburzeniami glikemii – poprawia ich profil metaboliczny i lekko sprzyja utracie masy (ok. 2-3% dodatkowo względem placebo), zwłaszcza u tych z wyraźną hiperinsulinemią. W każdej takiej sytuacji korzyść/ryzyko jest rozważana indywidualnie przez lekarza prowadzącego.

(Należy zaznaczyć, że w niektórych sytuacjach klinicznych stosuje się też inne farmaceutyki wspomagające redukcję masy ciała – np. analog amyliny pramlintyd, inhibitory SGLT2 u osób z cukrzycą, hormonalna terapia zastępcza u otyłych kobiet z menopauzą, itp.)

Umów wizytę Standard

Umów wizytę Express

Monitorowanie skuteczności leczenia i kontynuacja opieki

Farmakologiczne leczenie otyłości wymaga regularnej oceny efektów i bezpieczeństwa, aby zapewnić osiągnięcie celów oraz w porę korygować nieefektywne podejścia. Kluczowe elementy monitorowania to:

• Kontrole masy ciała

Pacjent powinien mieć systematycznie monitorowaną masę ciała (oraz obwód talii) – początkowo co 2–4 tygodnie, później co 4–12 tygodni. Regularne ważenie (najlepiej na tej samej wadze, o podobnej porze dnia) pozwala obiektywnie śledzić dynamikę chudnięcia. Już po 4 tygodniach terapii często widoczny jest trend spadkowy; jednak najważniejszy punkt oceny skuteczności to okres 3 miesięcy od włączenia leku w maksymalnej tolerowanej dawce. Zgodnie z wytycznymi, jeśli pacjent nie osiągnie przynajmniej 5% redukcji masy ciała w ciągu 3 miesięcy stosowania farmakoterapii, należy uznać, że dana terapia nie przynosi efektu i rozważyć jej zakończenie lub zmianę środka. Taki próg 5% w 3 miesiące (12 tygodni) jest oparty na danych, że brak wczesnej odpowiedzi zwykle rokuje brak istotnych wyników w dłuższym terminie. Przykładowo, przy braku efektu na liraglutydzie po 3 mies. – można przejść na semaglutyd lub kombinację bupropion/naltrekson. Analogicznie, FDA zaleca odstawienie fenterminy/topiramatu, jeśli <5% spadku po 12 tygodniach pełnej dawki. Z kolei dobrą odpowiedź definiuje się jako ≥5% ubytku masy w 3 mies. – wtedy kontynuuje się leczenie, gdyż pacjent należy do „responders” i ma szansę na dalszą utratę wagi.
 

• Ocena parametrów klinicznych i metabolicznych

Oprócz samej masy ciała, monitoruje się ciśnienie tętnicze, tętno (niektóre leki mogą je zmieniać – np. sympatykomimetyki podnoszą, agoniści GLP-1 nieznacznie przyspieszają puls). Co 3–6 miesięcy warto kontrolować glikemię na czczo i HbA1c, aby ocenić poprawę metabolizmu glukozy (często spektakularną przy znacznej utracie wagi). Profil lipidowy zwykle powtarza się co ~6–12 mies. – oczekuje się spadku triglicerydów i LDL oraz wzrostu HDL; ewentualnie można modyfikować leczenie hipolipemizujące. U pacjentów z NAFLD warto co pewien czas sprawdzić ALT, AST – często normalizują się przy utracie 10% masy. W trakcie terapii orlistatem należy zwrócić uwagę na poziomy witamin A, D, E, K (np. raz na rok ocenić 25(OH)D). Przy leczeniu metforminą – raz na 1–2 lata zbadać witaminę B12. Pacjenci z PCOS mogą monitorować regularność cykli i profile hormonalne (androgeny) – utrata wagi powinna je poprawiać. Ogólnie, poprawa wskaźników zdrowotnych (spadek ciśnienia, poprawa glikemii, lipidów) jest istotnym celem terapii, nie mniej ważnym niż kilogramy – należy je dokumentować, bo czasem pacjent traci mniej kilogramów niż by chciał, ale za to osiąga znaczną poprawę zdrowia, co motywuje do dalszego leczenia.
 

• Nadzór nad działaniami niepożądanymi

Każda wizyta kontrolna powinna uwzględniać pytania o ewentualne działania niepożądane leków. W początkowym okresie często trzeba pomagać pacjentom radzić sobie z efektami ubocznymi: np. zalecić jedzenie mniejszych posiłków i unikanie tłuszczu przy orlistacie (zmniejszy biegunki), czy stosować dietę lekkostrawną w okresie zwiększania dawki agonisty GLP-1 (aby złagodzić nudności). W razie silnych działań niepożądanych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zmianę leku. Ważne jest, by pacjent zgłaszał niepokojące objawy (np. objawy depresyjne przy bupropionie/naltreksonie, bóle brzucha przy GLP-1 mogące sugerować zapalenie trzustki, kołatania serca itp.). Monitorowanie bezpieczeństwa obejmuje też okresowe badania – np. enzymy wątrobowe przy orlistacie jeśli są wskazania, kreatyninę przy metforminie, EKG przy lekach adrenergicznych.
 

• Modyfikacja terapii

Na podstawie zebranych danych (utrata wagi, tolerancja leku, poprawa parametrów) lekarz decyduje o kontynuacji bądź zmianie leczenia. Jak wspomniano, brak 5% spadku masy po 3 miesiącach na maksymalnej dawce jest sygnałem do zmiany strategii. Zmiana może polegać na: zamianie leku na inny (o odmiennym mechanizmie), dodaniu kolejnego leku (rzadziej praktykowane, ale bywa np. skojarzenie metforminy z agonistą GLP-1, czy bardzo ostrożnie bupropionu/naltreksonu z orlistatem), albo – jeśli BMI jest bardzo wysoki – skierowaniu pacjenta do ośrodka bariatrycznego celem oceny do operacji. W przypadku dobrej odpowiedzi i tolerancji, terapię się kontynuuje długoterminowo. Podkreśla się, że otyłość jest chorobą przewlekłą, więc skuteczne leki powinny być traktowane podobnie jak leki na nadciśnienie czy cukrzycę – należy je stosować tak długo, jak przynoszą korzyść, często przez wiele lat. Przedwczesne odstawienie skutkuje zwykle nawrotem wagi (co potwierdzono w badaniach z agonistami GLP-1 – po odstawieniu następuje ponowne pobudzenie apetytu i częściowe cofnięcie efektów). Zatem planując zakończenie farmakoterapii (np. po 1–2 latach u pacjenta, który osiągnął prawidłową masę) należy ustalić intensywny plan podtrzymania efektów zmianą stylu życia, a pacjent musi być świadomy ryzyka nawrotu.
 

• Częstość wizyt kontrolnych

Zaleca się dość częste wizyty na początku leczenia – np. co miesiąc przez pierwsze 3 miesiące, aby ocenić wczesną dynamikę spadku wagi i skutki uboczne. Później wizyty można rozszerzyć do co 2–3 miesiące. U pacjentów stabilnie tracących wagę i dobrze tolerujących leczenie, w fazie podtrzymania efektu wizyty co 3–6 miesięcy mogą wystarczyć. Ważne, by na każdej wizycie poza pomiarem masy i parametrów życiowych, przeglądać dzienniczek żywieniowy i aktywność fizyczną pacjenta – farmakoterapia jest bowiem skuteczniejsza, gdy towarzyszy jej przestrzeganie zaleceń dietetycznych i ruchowych. Wizyty kontrolne służą też wsparciu motywacji: omawianiu osiągniętych sukcesów (nawet drobnych) oraz trudności. Czasem konieczna jest korekta zaleceń dietetycznych (tu przydają się informacje od dietetyka) lub psychologicznych (np. dodatkowe sesje terapeutyczne, jeśli pacjent zaczyna wracać do starych nawyków).
 

• Dokumentacja postępów

Dobrym zwyczajem jest prowadzenie dokumentacji fotograficznej (zdjęcia sylwetki pacjenta co kilka miesięcy) oraz wykresu spadku masy ciała. Dla pacjenta stanowi to dodatkową motywację – widzi wizualnie swoją poprawę. Z punktu widzenia medycznego warto dokumentować także zmiany w obwodzie talii i bioder, składzie ciała (jeśli analizator jest dostępny) czy wynikach testów wysiłkowych. Wszystkie te dane pokazują wszechstronne korzyści terapii, wykraczające poza kilogramy – np. zmniejszenie otłuszczenia trzewnego (spadek obwodu talii) czy poprawę wydolności o kilka MET.
 

Podczas monitorowania terapii należy pamiętać o wyznaczonych wspólnie z pacjentem celach leczenia. U większości osób realistycznym celem jest utrata 5–15% masy ciała w ciągu roku. Niektórzy pacjenci zbliżają się do prawidłowego BMI, u innych celem minimalnym będzie poprawa stanu zdrowia (np. remisja cukrzycy, normalizacja ciśnienia) mimo utrzymywania się otyłości. Regularna ocena stopnia realizacji tych celów umożliwia modyfikację planu – np. jeśli po początkowym sukcesie nastąpiło plateau (zahamowanie spadku wagi), można rozważyć intensyfikację aktywności fizycznej lub rotację kalorii w diecie, a czasem krótkotrwałą przerwę od leku i ponowne włączenie (tzw. drug holiday). Ważne, aby pacjent czuł, że opieka jest ciągła i proaktywna – że zespół terapeutyczny stale nadzoruje postępy i wspiera go w trudnościach. Dzięki temu zwiększa się zaangażowanie chorego i jego wytrwałość.

Podsumowanie

Farmakoterapia otyłości w ostatnich latach stała się prężnie rozwijającą się dziedziną, oferującą pacjentom nowe możliwości skutecznego obniżenia masy ciała i poprawy stanu zdrowia. Leki takie jak agoniści GLP-1 zrewolucjonizowały podejście do leczenia otyłości, umożliwiając uzyskanie redukcji masy wcześniej osiągalnych głównie dzięki chirurgii. Warto jednak podkreślić, że leczenie farmakologiczne stanowi część kompleksowej strategii, która obejmuje równoległą zmianę stylu życia oraz wsparcie multidyscyplinarne (lekarza, dietetyka, psychologa, kardiologa, endokrynologa i innych). Osiągnięcie sukcesu – definiowanego nie tylko jako utrata kilogramów, ale przede wszystkim jako trwała poprawa stanu zdrowia i jakości życia pacjenta – wymaga długofalowej opieki, monitorowania i współpracy pacjenta z zespołem terapeutycznym.

Aktualne badania wskazują, że u wybranych chorych racjonalnie stosowane leki mogą bezpiecznie być przyjmowane latami, zapobiegając ponownemu przyrostowi masy ciała i chroniąc przed powikłaniami otyłości​

Przyszłość leczenia otyłości rysuje się obiecująco: w fazie badań znajdują się kolejne preparaty (np. podwójne i potrójne agonisty inkretynowe), które mogą jeszcze bardziej zwiększyć skuteczność terapii. Już teraz jednak dysponujemy narzędziami, które przy odpowiednim wykorzystaniu potrafią znacząco pomóc pacjentom tam, gdzie dieta i ćwiczenia okazały się niewystarczające.

Rolą lekarzy różnych specjalności jest identyfikacja pacjentów kwalifikujących się do farmakoterapii, przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki wstępnej, a następnie bezpieczne poprowadzenie leczenia, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb i reakcję pacjenta. Tylko takie spersonalizowane, holistyczne podejście daje szansę na długoterminowy sukces – trwałą redukcję masy ciała, zmniejszenie obciążenia chorobami współistniejącymi oraz poprawę komfortu życia chorego z otyłością. Jak pokazują najnowsze dowody naukowe, jest to cel jak najbardziej osiągalny, o ile wykorzystamy pełen potencjał dostępnych metod i będziemy ściśle współpracować z pacjentem na każdym etapie tej wymagającej, ale satysfakcjonującej drogi terapeutycznej.

BIBLIOGRAFIA

Gadde KM, Martin CK, Berthoud H-R, et al. Obesity, Pathophysiology and Management. J Am Coll Cardiol. 2018;71(1):69-84. DOI:10.1016/j.jacc.2017.11.011.

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-424. DOI:10.1159/000442721.

Sumithran P, Proietto J. The defence of body weight: a physiological basis for weight regain after weight loss. Clin Sci (Lond). 2013;124(4):231-41. DOI:10.1042/CS20120223.

Tchang BG, Aras M, Kumar RB, Aronne LJ. Pharmacologic Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Endotext [Internet]. MDText.com, Inc.; 2024​

Wharton S, Astrup A, Endahl L, et al. Estimating Potential Weight Change with GLP-1 Receptor Agonists in Obesity: A Meta-analysis. Obesity (Silver Spring). 2022;30(5):923-934. DOI:10.1002/oby.23419.

Wadden TA, Bailey TS, Billings LK, et al. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults with Overweight or Obesity. JAMA. 2021;325(14):1403-1413. DOI:10.1001/jama.2021.1831​

Rubino D, Abrahamsson N, Davies M, et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults with Overweight or Obesity. JAMA. 2021;325(14):1414-1425. DOI:10.1001/jama.2021.3224.

Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205-216. DOI:10.1056/NEJMoa2206038​

Srivastava G, Apovian CM. Current and Emerging Pharmacotherapy for the Management of Overweight and Obesity. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:774. DOI:10.3389/fendo.2018.00774

Ryan DH, Lingvay I, Colhoun HM, et al. Semaglutide 2.4 mg for the Treatment of Obesity in Patients with Type 2 Diabetes. Lancet. 2022;399(10330):2221-2234. DOI:10.1016/S0140-6736(22)00518-2.

Korea Society for the Study of Obesity. Clinical Practice Guidelines for Obesity 2022. J Obes Metab Syndr. 2023;32(2):110-123

Koliaki C, Liatis S, Kokkinos A. Obesity and Cardiovascular Disease: Revisiting an Old Relationship. Metabolism. 2019;92:98-107. DOI:10.1016/j.metabol.2018.10.011​

Gadde KM, Apolzan JW, Berthoud HR, et al. Pharmacotherapy for Patients with Obesity. Clin Chem. 2018;64(1):118-129. DOI:10.1373/clinchem.2017.272237​

Kang JH, Kang J, Park JY, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Bupropion-Naltrexone Combination Therapy for Obesity Treatment in Korean Patients. Diabetes Obes Metab. 2020;22(9):1633-1642. DOI:10.1111/dom.14061.

Godoy-Matos AF, Silva Júnior WS, Mendes AL, et al. Brazilian Society of Endocrinology and Metabology Guideline for the Management of Obesity. Arch Endocrinol Metab. 2022;66(2):139-177. DOI:10.20945/2359-3997000000466​

Liraglutide Obesity Trial (SCALE): Pi-Sunyer X, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015;373(1):11-22. DOI:10.1056/NEJMoa1411892​

Rubino DM, Greenway FL, Khalid U, et al. Effect of Obesity Pharmacotherapy on Cardiovascular Outcomes and Cardiometabolic Risk Factors: A Systematic Review. Obes Rev. 2022;23(9):e13450. DOI:10.1111/obr.13450.

Mackenzie RM, Ells LJ, Simpson SA, Logue J. Core Outcome Set for Multidisciplinary Weight Management Interventions in Chronic Diseases. Obes Rev. 2020;21(4):e12999. DOI:10.1111/obr.12999​

Tchalovski S, Chefdeville A, Salvat C, et al. Effectiveness of Bariatric Surgery vs. Semaglutide for Weight Loss in Patients with Class II Obesity: A 1-Year Retrospective Study. Obes Surg. 2023;33(1):224-232. DOI:10.1007/s11695-022-06329-x.

Tomlinson JW, Finney J, Gay C, et al. Implications of Obesity for Drug Therapy: Limitations and Challenges. Clin Pharmacol Ther. 2022;111(4):768-781. DOI:10.1002/cpt.2525.