Inhibitory SGLT2 – jak działają leki nowej generacji na cukrzycę?

Wybieram termin i lekarza

TL;DR

• Inhibitory SGLT2 (flozyny) to nowoczesna klasa leków przeciwcukrzycowych, które obniżają glikemię poprzez zwiększone wydalanie glukozy z moczem — niezależnie od insuliny i funkcji komórek beta trzustki.
• Poza kontrolą cukru flozyny oferują korzyści kardio- i nefroprotekcyjne, potwierdzone w dużych badaniach klinicznych (EMPA-REG OUTCOME, DAPA-HF, CANVAS, DECLARE).
• Obniżają HbA1c o 1,2–1,5%, redukują masę ciała o 1,5–3 kg oraz obniżają ciśnienie tętnicze.
• Mają trzy niezależne wskazania: cukrzyca typu 2, niewydolność serca oraz przewlekła choroba nerek — nawet u pacjentów bez cukrzycy.
• W Polsce (PTD 2025) flozyny są rozważane jako leki pierwszego wyboru i objęte refundacją w określonych wskazaniach.

Czym są inhibitory SGLT2 – definicja i nazewnictwo

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2), nazywane potocznie flozynami, to jedna z najnowszych klas doustnych leków przeciwhiperglikemicznych.

Ich działanie polega na hamowaniu reabsorpcji glukozy w kanalikach proksymalnych nerek. Skutkuje to zwiększonym wydalaniem glukozy z moczem i obniżeniem glikemii.

Kluczową cechą tej grupy leków jest działanie niezależne od insuliny, co odróżnia je od wielu wcześniejszych terapii przeciwcukrzycowych.

Rys historyczny – od floryzyny do flozyn

Pierwszym historycznie inhibitorem kotransportera sodowo-glukozowego była floryzyna, odkryta w 1835 roku. Substancję tę wyizolowano z kory korzeni jabłoni.

Dopiero jednak w 2011 roku na rynek dopuszczono kanagliflozynę — pierwszy lek wykorzystujący blokowanie SGLT2 w terapii cukrzycy typu 2.

Kolejnymi flozynami, które trafiły do praktyki klinicznej, były dapagliflozyna oraz empagliflozyna.

Mechanizm działania flozyn

Sercem działania flozyn jest blokada kotransportera SGLT2 zlokalizowanego w proksymalnym kanaliku nerkowym. To właśnie ten transporter odpowiada za reabsorpcję większości glukozy przefiltrowanej przez nerki.

Hamowanie SGLT2 obniża próg nerkowy dla glukozy i zmniejsza jej wchłanianie zwrotne po filtracji. W rezultacie rośnie wydalanie glukozy z moczem i poprawia się kontrola glikemii.

Działanie niezależne od insuliny

Mechanizm ten nie zależy od działania insuliny ani od funkcji komórek beta trzustki. Oznacza to, że flozyny są skuteczne nawet u osób z insulinoopornością i osłabioną odpowiedzią tkanek na insulinę.

Efekty metaboliczne

Poza obniżaniem glikemii flozyny pobudzają natriurezę (wydalanie sodu) i wywołują szereg korzystnych zmian metabolicznych:

• zmniejszenie masy ciała i insulinooporności,
• obniżenie ciśnienia tętniczego,
• zwiększenie wydalania kwasu moczowego,
• obniżenie stężenia leptyny,
• zwiększenie poziomu przeciwzapalnej adiponektyny.

Mechanizm nefroprotekcji

Ochronne działanie na nerki jest bardziej złożone. Poprzez wpływ na transport sodu flozyny powodują obkurczenie naczyń doprowadzających krew do kłębuszków.

To z kolei obniża ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe. Ponieważ zbyt wysokie ciśnienie wewnątrz nerek jest głównym czynnikiem ich uszkadzania, efekt ten ma kluczowe znaczenie ochronne.

Dostępne substancje czynne

Najczęściej stosowane inhibitory SGLT2 to:

• empagliflozyna,
• dapagliflozyna,
• kanagliflozyna,
• ertugliflozyna.

Skuteczność kliniczna – kontrola glikemii

Stosowanie flozyn pozwala obniżyć wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 1,2–1,5%.

Istotna jest zależność: im wyższa wyjściowa wartość HbA1c, tym większa redukcja. Przykładowo u większości osób z HbA1c na poziomie 11% zastosowanie flozyny pozwala obniżyć ten parametr do 7–8%.

Korzyści pozaglikemiczne

Masa ciała i ciśnienie tętnicze

Po zastosowaniu inhibitorów SGLT2 obserwuje się spadek masy ciała średnio o 1,5–3 kg. Jest to efekt zwiększonego wydalania glukozy z moczem, co przekłada się na utratę 200–300 kcal na dobę.

Dzięki działaniu diuretycznemu flozyny obniżają również ciśnienie tętnicze:

• skurczowe — średnio o 3–5 mm Hg,
• rozkurczowe — średnio o 1–2 mm Hg.

Działanie kardioprotekcyjne

Korzystny wpływ flozyn na układ sercowo-naczyniowy udowodniono w dużych badaniach klinicznych: EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58 oraz CANVAS.

W badaniu EMPA-REG OUTCOME empagliflozyna wykazała:

• 38% redukcji ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych,
• 35% redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca,
• 14% redukcji ryzyka złożonego punktu końcowego 3P-MACE.

Co istotne, korzyści te wynikały głównie z ograniczenia incydentów niewydolności serca, a nie z redukcji zdarzeń niedokrwiennych.

Z kolei badanie DAPA-HF wykazało, że dapagliflozyna redukowała ryzyko zgonu o 17% oraz ryzyko wystąpienia pierwszego epizodu nasilenia niewydolności serca o 30%. Dodatkowo lek poprawiał jakość życia pacjentów.

Działanie nefroprotekcyjne

Empagliflozyna, kanagliflozyna i dapagliflozyna wykazują długotrwały efekt nefroprotekcyjny (badania EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE).

Ochronny wpływ na nerki obserwuje się nawet u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek i jest on niezależny od wpływu na kontrolę glikemii.

Flozyny obniżają albuminurię niezależnie od swojego działania na glukozę, ciśnienie tętnicze i inne parametry metaboliczne.

Plejotropowe działania komórkowe

Flozyny wywołują szereg zmian na poziomie komórkowym: spadek sekrecji insuliny, wzrost produkcji glukagonu, zmiany w ekspresji SGLT1, wzrost ketogenezy i oksydacji kwasów tłuszczowych.

Przekłada się to na udokumentowane efekty:

• spowolnienie tempa starzenia się komórek,
• poprawę czynności mitochondriów,
• spadek generacji wolnych rodników,
• wyciszenie aktywności inflammasomów,
• aktywację sirtuiny-1 oraz szlaków AMPK,
• wyciszenie szlaku mTOR.

Wszystko to skutkuje wyraźnym zmniejszeniem odczynu zapalnego. Czyni to z flozyn współczesny archetyp leku kardiometabolicznego, działającego ochronnie na kardiomiocyty, naczynia obwodowe oraz komórki nerki, trzustki i wątroby.

Wskazania kliniczne (stan na 2024/2025)

Flozyny posiadają obecnie trzy niezależne wskazania kliniczne:

1. Niewydolność serca — niezależnie od frakcji wyrzucania lewej komory, a więc od stopnia jej uszkodzenia.
2. Cukrzyca — głównie typu 2, choć przy współistnieniu cukrzycy typu 1 z pozostałymi wskazaniami również stosuje się flozyny.
3. Przewlekła choroba nerek — dzięki silnemu działaniu nefroprotekcyjnemu, niezależnemu od pierwotnej etiologii uszkodzenia nerek.

Zalecenia European Society of Cardiology (ESC)

W 2021 roku ESC umieściło inhibitory SGLT2 na czołowych pozycjach terapii lekowej w zaleceniach dotyczących niewydolności serca.

Kluczowa jest możliwość podawania tych leków chorym z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ≤40%, także bez współistniejącej cukrzycy.

W populacji HFrEF flozyny redukują ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i hospitalizacji, zmniejszają nasilenie objawów oraz poprawiają jakość życia. Należą do terapii podstawowej według wytycznych ESC 2021 (klasa I, poziom dowodów A).

Miejsce w wytycznych – Polska (PTD 2025)

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD 2025) wskazuje, że przy rozpoczynaniu farmakoterapii cukrzycy typu 2 należy w pierwszej kolejności rozważać:

• flozyny,
• agonistów receptora GLP-1 (GLP1-RAs),
• metforminę.

Flozyny są zatem traktowane jako leki pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu terapii.

Zgodnie z wytycznymi IDF 2025, połączenie metforminy z inhibitorem SGLT2 zaleca się jako terapię początkową u otyłych pacjentów bez powikłań sercowo-naczyniowych lub z ich niskim ryzykiem.

U pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, wieloma czynnikami ryzyka lub przewlekłą chorobą nerek zaleca się stosowanie flozyn. Przy miażdżycowej chorobie sercowo-naczyniowej warto rozważyć terapię skojarzoną obiema grupami leków — flozynami i agonistami GLP-1.

Refundacja w Polsce (stan 2025)

Zgodnie z Obwieszczeniem Ministerstwa Zdrowia obowiązującym od 1.10.2025 r., refundowane są zarówno flozyny (kanagliflozyna, dapagliflozyna, empagliflozyna), jak i agoniści GLP-1 (semaglutyd, dulaglutyd).

Wskazanie refundacyjne flozyn w cukrzycy typu 2 obejmuje pacjentów:

• stosujących co najmniej jeden lek hipoglikemizujący (kanagliflozyna — co najmniej 2 leki),
• z HbA1c ≥7% (kanagliflozyna ≥7,5%),
• z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (jednym z czynników ryzyka jest otyłość).

Ponadto, zgodnie z Obwieszczeniem z 17 czerwca 2025 r., od 1 lipca 2025 r. dwa inhibitory SGLT2 są refundowane we wskazaniu przewlekłej choroby nerek:

• empagliflozyna (Jardiance — rozszerzenie kryteriów),
• dapagliflozyna (Forxiga).

Działania niepożądane i bezpieczeństwo

Infekcje urogenitalne

Najczęstszym działaniem niepożądanym są zakażenia narządów płciowych (5,5% w grupie dapagliflozyny vs. 0,6% placebo). Są to głównie infekcje o nasileniu łagodnym do umiarkowanego.

Ciężkie przypadki występują rzadziej. Bardzo rzadko notowano zgorzel Fourniera — w badaniu DECLARE wystąpiła u 1 pacjenta na 8 574 leczonych.

Ryzyko odwodnienia i hipotensji

Zdarzenia związane z niedoborem płynów (odwodnienie, hipowolemia, hipotensja) zgłaszano u 1,1% pacjentów na dapagliflozynie w porównaniu z 0,7% na placebo. Ciężkie zdarzenia tego typu wystąpiły u poniżej 0,2% pacjentów.

Ze względu na działanie diuretyczne szczególną ostrożność należy zachować u osób starszych, odwodnionych oraz przyjmujących inne leki moczopędne.

Często zadawane pytania (FAQ)

Czym różnią się flozyny od innych leków przeciwcukrzycowych?

Podstawową różnicą jest mechanizm niezależny od insuliny. Flozyny obniżają glikemię poprzez zwiększone wydalanie glukozy z moczem, blokując jej wchłanianie zwrotne w nerkach. Dzięki temu działają skutecznie nawet u pacjentów z insulinoopornością i nie wymagają sprawnej funkcji komórek beta trzustki, co odróżnia je m.in. od pochodnych sulfonylomocznika.

Czy flozyny mogą przyjmować osoby bez cukrzycy?

Tak. Ze względu na udowodnione działanie kardio- i nefroprotekcyjne flozyny mają niezależne wskazania w niewydolności serca oraz przewlekłej chorobie nerek. Zgodnie z wytycznymi ESC 2021 mogą być podawane pacjentom z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (≤40%) także bez współistniejącej cukrzycy.

O ile flozyny obniżają poziom cukru we krwi?

Stosowanie inhibitorów SGLT2 pozwala obniżyć HbA1c o 1,2–1,5%. Efekt jest tym silniejszy, im wyższa jest wyjściowa wartość HbA1c — u pacjentów z poziomem 11% możliwe jest jej obniżenie do 7–8%. Dodatkowo flozyny wspomagają redukcję masy ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego.

Jakie są najczęstsze działania niepożądane flozyn?

Najczęstszym działaniem niepożądanym są zakażenia narządów płciowych (u ok. 5,5% pacjentów), zwykle o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Rzadziej występują zdarzenia związane z niedoborem płynów, takie jak odwodnienie i hipotensja (ok. 1,1% pacjentów). Bardzo rzadkim, ale ciężkim powikłaniem jest zgorzel Fourniera.

Czy flozyny są refundowane w Polsce?

Tak. Zgodnie z Obwieszczeniem Ministerstwa Zdrowia obowiązującym od 1.10.2025 r. refundacją objęte są kanagliflozyna, dapagliflozyna i empagliflozyna w cukrzycy typu 2 (przy spełnieniu określonych kryteriów, m.in. HbA1c ≥7% i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego). Od 1 lipca 2025 r. empagliflozyna i dapagliflozyna są także refundowane we wskazaniu przewlekłej choroby nerek.

Źródła i literatura

• Badanie EMPA-REG OUTCOME (New England Journal of Medicine): https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720
• Badanie DAPA-HF (New England Journal of Medicine): https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1911303
• Badanie DECLARE-TIMI 58 (New England Journal of Medicine): https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812389
• Badanie CANVAS (New England Journal of Medicine): https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925
• Wytyczne ESC 2021 dotyczące niewydolności serca (European Society of Cardiology): https://www.escardio.org/Guidelines
• Polskie Towarzystwo Diabetologiczne – Zalecenia kliniczne: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd
• Ministerstwo Zdrowia – Obwieszczenia refundacyjne: https://www.gov.pl/web/zdrowie/obwieszczenia-refundacyjne