Płodność kobiet – od pierwszej miesiączki do menopauzy – zaburzenia cyklu, antykoncepcja, ciąża

Zaburzenia cyklu miesiączkowego: brak miesiączki i nieregularne krwawienia

Mianem zaburzeń cyklu określamy wszelkie odchylenia od prawidłowego rytmu i charakteru krwawień miesiączkowych. Do najczęstszych należą nieregularne miesiączki, zbyt rzadkie lub zbyt częste krwawienia, a także brak miesiączki (amenorrhea). Prawidłowo cykl jest regularny, ale wiele kobiet doświadcza w pewnych okresach życia wahań długości cyklu czy zmian intensywności krwawienia. Ważna jest ocena, czy dane zaburzenie mieści się w granicach fizjologii (np. wspomniane nieregularne cykle tuż po menarche lub w okresie okołomenopauzalnym), czy też wymaga diagnostyki w kierunku określonych chorób.

Brak miesiączki (amenorrhea) dzielimy na pierwotny i wtórny. Amenorrhea pierwotna to sytuacja, gdy dziewczyna nie zaczęła miesiączkować do 16. roku życia pomimo obecności innych cech dojrzewania, lub brak miesiączki do 14. roku życia przy jednoczesnym braku cech pokwitania. Jest to wskazanie do dokładnej oceny – przyczyny mogą być genetyczne (np. zaburzenia chromosomalne jak zespół Turnera), anatomiczne (wrodzony brak macicy lub zarośnięcie błony dziewiczej uniemożliwiające ujście krwi) albo hormonalne (np. niewydolność jajników przed pokwitaniem). Amenorrhea wtórna oznacza zatrzymanie miesiączek u kobiety, która wcześniej miesiączkowała. Definiuje się ją zazwyczaj jako brak krwawienia przez co najmniej 3 kolejne miesiące (u kobiet z wcześniej regularnymi cyklami) lub 6 miesięcy (przy cyklach nieregularnych).

Najczęstszą przyczyną wtórnego braku miesiączki u kobiety w wieku rozrodczym jest ciąża – dlatego w diagnostyce zawsze na początku należy wykonać test ciążowy. Jeśli kobieta nie jest w ciąży, przyczyn amenorrhei szuka się dalej. Mogą one tkwić na różnych poziomach osi hormonalnej:

• Czynniki podwzgórzowo-przysadkowe: tzw. funkcjonalna amenorrhea podwzgórzowa jest wynikiem zaburzeń wydzielania GnRH w podwzgórzu, np. z powodu nadmiernego stresu, drastycznej utraty masy ciała, intensywnego wysiłku fizycznego lub zaburzeń odżywiania (anoreksja). Organizm w warunkach „kryzysu” wyłącza płodność – ewolucyjnie ma to chronić przed ciążą w niesprzyjających okolicznościach. Innym mechanizmem podwzgórzowym jest hiperprolaktynemia: nadmiar prolaktyny (np. w wyniku gruczolaka przysadki – prolactinoma) hamuje pulsacyjne wydzielanie GnRH i prowadzi do braku miesiączki oraz często mlekotoku (wydzielania mleka z piersi). Do wzrostu prolaktyny mogą przyczyniać się też niektóre leki (np. psychotropowe). Ponadto uszkodzenie samej przysadki (np. guz, zespół Sheehana – niedokrwienna martwica poporodowa) spowoduje niedobór hormonów przysadkowych i wtórny brak stymulacji jajników.
• Czynniki jajnikowe: przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (pierwotna niewydolność jajników, POI) skutkuje zanikiem miesiączek przed 40. rokiem życia. Może mieć podłoże autoimmunologiczne, genetyczne (np. nosicielki premutacji genu FMR1 – zespół łamliwego chromosomu X), być następstwem chemioterapii, radioterapii lub operacyjnego usunięcia gonad. Objawia się wysokim poziomem FSH i LH oraz niskimi estrogenami – przypomina wczesną menopauzę, a kobieta traci płodność. Innym częstym schorzeniem jajników powodującym zaburzenia cyklu jest zespół policystycznych jajników (PCOS) – opisany szerzej w kolejnej sekcji.
• Czynniki maciczne: jeżeli jajniki funkcjonują prawidłowo (kobieta odczuwa cykliczne objawy napięcia przedmiesiączkowego, w badaniach hormonalnych występują owulacje), a mimo to brak krwawień, problem może tkwić w macicy. Przykładem jest zespół Ashermana – zrosty wewnątrzmaciczne (np. po agresywnym wyłyżeczkowaniu jamy macicy lub przebytych infekcjach), prowadzące do niedrożności lub znacznego zmniejszenia powierzchni funkcjonalnej endometrium. Zrosty uniemożliwiają narastanie i złuszczanie się śluzówki, co daje brak miesiączki i może powodować niepłodność.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Nieregularne miesiączki to sytuacja, gdy cykle znacznie różnią się długością (ponad 7 dni różnicy między kolejnymi cyklami) lub wykraczają poza wspomniany normatywny zakres 21–35 dni. Oligomenorrhea to rzadkie miesiączki (cykle >35 dni), a polymenorrhea – bardzo częste (<21 dni). Nieregularność cykli bywa pierwszym sygnałem, że owulacje nie występują w każdym cyklu lub gospodarka hormonalna jest rozchwiana. Przyczyny pokrywają się w dużej mierze z tymi od amenorrhei: od stresu i wahań wagi, przez PCOS (typowo daje wydłużone cykle >35 dni), zaburzenia tarczycy (niedoczynność często wydłuża i powoduje obfite krwawienia, nadczynność skraca i czyni miesiączki skąpymi), hiperprolaktynemię, aż po poważniejsze dysfunkcje osi HPO. Nieregularne krwawienia mogą wynikać też z organicznych zmian w macicy, takich jak mięśniaki podśluzówkowe czy polipy endometrialne – one częściej jednak powodują nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe lub przedłużone miesiączki, niż wpływają na sam odstęp między cyklami.

Diagnostyka zaburzeń cyklu obejmuje szczegółowy wywiad (dotyczący stylu życia, stresu, masy ciała, objawów dodatkowych jak mlekotok czy trądzik, uderzenia gorąca itp.), badanie ginekologiczne i ultrasonograficzne, a także badania laboratoryjne: test ciążowy, poziom prolaktyny, TSH (ocena czynności tarczycy), FSH, LH, estradiol, ewentualnie androgeny (testosteron, DHEA-S) – zależnie od podejrzewanej przyczyny. Leczenie zawsze dostosowuje się do przyczyny: np. w niedoczynności tarczycy włącza się lewotyroksynę, w hiperprolaktynemii – leki dopaminergiczne obniżające prolaktynę (bromokryptyna, kabergolina), w PCOS – opisane dalej postępowanie, w razie zrostów wewnątrzmacicznych – histeroskopowe przecięcie zrostów itp. Niekiedy przy braku konkretnej przyczyny lub w oczekiwaniu na efekt leczenia przyczynowego stosuje się terapię cykliczną progesteronem lub doustne tabletki antykoncepcyjne w celu uregulowania krwawień i ochrony endometrium (ważne np. przy bardzo rzadkich cyklach, aby zapobiegać nadmiernemu rozrostowi śluzówki).

Każda kobieta znająca swój normalny rytm ciała powinna zgłosić się do lekarza, jeśli zauważy wyraźne i utrzymujące się odstępstwa: np. nagłe ustanie miesiączek na kilka miesięcy (przy wykluczeniu ciąży), cykle skracające się poniżej 21 dni lub wydłużające powyżej ~40 dni, znaczne nasilenie krwawień czy współwystępujące e nowe objawy (np. mlekotok, uderzenia gorąca, nadmierne owłosienie). Ginekolog online Med24 może wstępnie ocenić sytuację na podstawie wywiadu i zlecić odpowiednie badania hormonalne lub obrazowe. Pacjentka otrzyma plan postępowania dostosowany do jej problemu – bez wychodzenia z domu i czekania w kolejkach. Jeśli zaburzenia cyklu są wynikiem stylu życia (np. intensywnego odchudzania, silnego stresu), już sama konsultacja i wdrożenie zaleceń co do zmiany nawyków mogą przywrócić równowagę hormonalną.

Jaki jest prawidłowy wiek pierwszej miesiączki?

Pierwsza miesiączka (menarche) pojawia się zwykle między 11. a 14. rokiem życia, przeciętnie około 12,5 roku. Za normę uznaje się przedział od 10 do 16 lat – każda dziewczynka rozwija się w swoim tempie. Menarche przed 9. rokiem życia to przypadek przedwczesnego dojrzewania (wymaga konsultacji lekarskiej), natomiast brak miesiączki po 16. roku życia (przy obecności innych cech dojrzewania) kwalifikuje się jako opóźnione dojrzewanie i również wymaga diagnostyki.

Ile trwa i jak obfita powinna być miesiączka?

Prawidłowe krwawienie miesiączkowe trwa od 3 do 7 dni. Pierwsze 1–2 dni zwykle są najobfitsze, kolejne stają się coraz skąpsze. Przeciętna utrata krwi w czasie okresu to około 30–50 ml (6–10 zwykłych podpasek). Za zbyt obfite uważa się krwawienia powyżej 80 ml (gdy kobieta musi zmieniać największe podpaski co godzinę lub krwawienie trwa >7 dni). Bardzo skąpe miesiączki (tylko kilkadziesiąt godzin plamienia) mogą wskazywać np. na niedobór estrogenów lub cykle bezowulacyjne. Ważna jest także regularność: cykle powinny mieć 21–35 dni. Dłuższe lub znacznie krótsze, a także gwałtowna zmiana długości cyklu, wymagają oceny lekarskiej.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Kiedy nieregularne miesiączki są powodem do niepokoju?

Nieregularne cykle są typowe w pierwszych 1–2 latach po menarche oraz w okresie okołomenopauzalnym – wtedy wynikają z fizjologicznych zmian hormonalnych. Poza tymi okresami pojedynczy „rozregulowany” cykl zdarza się każdej kobiecie (np. z powodu stresu lub choroby) i nie musi oznaczać choroby. Natomiast utrzymująca się nieregularność (gdy cykle stale trwają raz 40 dni, raz 25, raz 50 itp.) wymaga diagnostyki. Szczególnie alarmujące jest, gdy towarzyszą temu inne objawy: np. mlekotok z piersi (może wskazywać na hiperprolaktynemię), nasilony trądzik i przyrost masy ciała (PCOS), uderzenia gorąca (przedwczesna niewydolność jajników). Także zatrzymanie miesiączki na ≥3 miesiące (przy negatywnym teście ciążowym) jest zawsze wskazaniem do wizyty u ginekologa. Im wcześniej zidentyfikujemy przyczynę nieregularnych miesiączek, tym łatwiej przywrócić regularny cykl.

„W praktyce online często spotykam młode pacjentki zaniepokojone, że ich cykle są nieregularne albo miesiączki bardzo bolesne. Zwykle okazuje się, że na początku dojrzewania to norma – organizm potrzebuje czasu, by ustalić rytm. Ważne jest uspokojenie takiej dziewczyny, edukacja o fizjologii cyklu i przedstawienie sposobów radzenia sobie z dolegliwościami. Jeśli jednak objawy wykraczają poza normę (np. omdlenia z bólu, krwotoki, brak miesiączki przez kilka miesięcy), wtedy nawet w trybie  e-konsultacji możemy zlecić badania i szybko znaleźć przyczynę zaburzeń.”

Bolesne miesiączki (dysmenorrhea) i zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS)

Wiele młodych kobiet wraz z pojawieniem się miesiączek doświadcza comiesięcznego bólu brzucha. Dysmenorrhea, czyli bolesne miesiączkowanie, dzieli się na pierwotną i wtórną. Pierwotna dysmenorrhea to ból miesiączkowy występujący u nastolatek i młodych kobiet bez uchwytnej organicznej przyczyny, spowodowany głównie działaniem prostaglandyn w trakcie menstruacji. Prostaglandyny to substancje uwalniane w nadmiarze w złuszczającej się błonie śluzowej macicy – wywołują skurcze macicy i ból, a także objawy towarzyszące jak nudności, biegunka, bóle głowy. Ból w dysmenorrhei pierwotnej zwykle zaczyna się wraz z krwawieniem lub tuż przed nim i trwa 1–3 dni. Może mieć różne nasilenie – od łagodnego dyskomfortu po silne skurcze utrudniające normalne funkcjonowanie. Czynnikami ryzyka silnej dysmenorrhei są m.in. młody wiek (nastolatki częściej cierpią z powodu bolesnych miesiączek), brak porodów, bardzo obfite miesiączki, wczesny wiek menarche czy niski indeks masy ciała.

Wtórna dysmenorrhea oznacza ból miesiączkowy spowodowany konkretną patologią w obrębie miednicy mniejszej. Pojawia się zwykle u nieco starszych kobiet (po 25.–30. roku życia) lub u tych, u których wcześniej miesiączki nie były bolesne. Najczęstszą przyczyną wtórnych bólów miesiączkowych jest endometrioza (obecność błony śluzowej macicy poza jamą macicy, omówiona w następnym rozdziale). Inne przyczyny to: adenomioza (wnikanie endometrium w głąb mięśnia macicy), mięśniaki macicy (szczególnie podśluzówkowe), wady anatomiczne utrudniające odpływ krwi (np. zwężenie szyjki macicy, wrodzone przegrody), przewlekłe stany zapalne miednicy (PID) czy zrosty po operacjach. W przypadku dysmenorrhei wtórnej ból często bywa dłużej trwający, może zaczynać się na kilka dni przed miesiączką i utrzymywać się przez cały czas krwawienia. Często towarzyszą mu objawy dodatkowe: zmiany w charakterze krwawień (np. plamienia, bardzo obfite miesiączki), ból podczas współżycia (dyspareunia), ból przy wypróżnianiu lub oddawaniu moczu w czasie miesiączki, a także problemy z zajściem w ciążę – wszystko zależy od przyczyny dolegliwości.

Postępowanie w bolesnych miesiączkach zależy od etiologii i nasilenia dolegliwości. W dysmenorrhei pierwotnej podstawą są metody objawowe:

• Leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – np. ibuprofen, naproksen, kwas mefenamowy. Są najbardziej skuteczne, bo hamują syntezę prostaglandyn, redukując skurcze macicy i ból. Aby uzyskać najlepszy efekt, zaleca się rozpoczęcie ich przyjmowania na 1–2 dni przed spodziewaną miesiączką (lub natychmiast z początkiem bólu) i kontynuację przez pierwsze 1–2 dni krwawienia – wtedy stężenie prostaglandyn jest najwyższe. Ważne jest przyjmowanie odpowiednich dawek w regularnych odstępach, a nie czekanie, aż ból się nasili.
• Ciepłe okłady na podbrzusze – termofor lub plastry rozgrzewające mogą złagodzić ból poprzez rozkurczenie mięśni i poprawę ukrwienia.
• Odpoczynek, sen, ale też umiarkowana aktywność fizyczna (paradoksalnie lekki ruch, spacer czy rozciąganie, u części kobiet przynosi ulgę).
• Techniki relaksacyjne i ćwiczenia oddechowe, które obniżają poziom stresu i napięcia, mogą pośrednio zmniejszyć odczuwanie bólu.
• Jeśli ból jest bardzo silny i powtarza się co miesiąc, warto skonsultować się z lekarzem – być może celowe będzie zastosowanie leczenia hormonalnego.

Przy nawracającej silnej dysmenorrhei pierwotnej lub przy dysmenorrhei wtórnej świetnie sprawdzają się hormonalne leki hamujące owulację:

• Doustne tabletki antykoncepcyjne (złożone, zawierające estrogen i progestagen) stosowane w cyklach ciągłych lub konwencjonalnych często znoszą lub znacznie łagodzą bóle miesiączkowe. Powodują one zmniejszenie produkcji prostaglandyn i sprawiają, że krwawienie z odstawienia jest skąpe.
• Alternatywą może być wkładka domaciczna uwalniająca lewonorgestrel – powoduje ona znaczne osłabienie miesiączek, a nawet ich zanik, co u wielu kobiet przynosi ulgę.
• W niektórych przypadkach stosuje się też zastrzyki z progestagenem (DMPA) lub implant podskórny – one również hamują owulację i czynność endometrium.

Decyzję o terapii hormonalnej podejmuje się indywidualnie, uwzględniając ewentualne przeciwwskazania (np. tabletki antykoncepcyjne nie są zalecane przy skłonności do zakrzepicy). Ginekolog online Med24 po zebraniu wywiadu może zaproponować pacjentce odpowiednią metodę – czasem już w trakcie e-konsultacji można wystawić e-receptę na tabletki czy plastry antykoncepcyjne, które zmniejszą ból.

Jeśli podejrzewamy dysmenorrheę wtórną, kluczowe jest zdiagnozowanie i leczenie przyczyny pierwotnej bólu. Przykładowo, w endometriozie oprócz metod przeciwbólowych i hormonalnych, czasem potrzebna jest laparoskopia i usunięcie ognisk choroby. W adenomiozie czy mięśniakach skuteczne może być założenie wkładki hormonalnej lub zabieg chirurgiczny (np. usunięcie mięśniaka). Dlatego przy nasilających się bólach miesiączkowych, którym towarzyszą inne niepokojące objawy (jak zmiana krwawień, ból przy współżyciu, trudności z zajściem w ciążę), należy skonsultować się z lekarzem. Może to wymagać badań obrazowych (USG, rzadziej laparoskopii) i dalszego leczenia ukierunkowanego. Ginekolog online pomoże zdecydować, czy opisane przez pacjentkę dolegliwości sugerują konieczność pogłębionej diagnostyki, i ewentualnie pokieruje na właściwe badania.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Drugim istotnym problemem okresu okołomiesiączkowego jest zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS). Szacuje się, że nawet 30–40% miesiączkujących kobiet odczuwa objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego, z czego u około 5–8% występuje ciężka forma określana jako przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne (PMDD). PMS to zespół rozmaitych dolegliwości fizycznych i psychicznych pojawiających się w drugiej fazie cyklu (po owulacji), narastających w ostatnich 3–7 dniach przed miesiączką i ustępujących w ciągu kilku dni od jej rozpoczęcia. Typowe objawy PMS to: drażliwość, wahania nastroju, obniżony nastrój, napięcie emocjonalne, płaczliwość, trudności z koncentracją, bóle głowy, obrzmienie i bolesność piersi, uczucie obrzęków (np. opuchnięte nogi, twarz), wzrost apetytu (często szczególna ochota na słodycze), problemy ze snem, uczucie zmęczenia. U każdej kobiety obraz PMS może być nieco inny – ważne, że objawy są cykliczne i wyraźnie zanikają wraz z pojawieniem się miesiączki.

W ciężkiej postaci, czyli PMDD, dominują objawy psychiczne: skrajna drażliwość, gniew, lęk, przygnębienie, a nawet chwilowe poczucie beznadziejności. Mogą one znacząco zaburzać funkcjonowanie – kobieta ma trudność z pracą, relacjami, z codziennymi czynnościami. PMDD zostało uwzględnione w klasyfikacji psychiatrycznej DSM-5 jako odrębna jednostka chorobowa.

Przyczyny PMS/PMDD nie są do końca poznane. Wiadomo, że u podstaw leżą zmiany hormonalne cyklu (wahania poziomu progesteronu i estrogenów) wpływające na neuroprzekaźniki w mózgu, zwłaszcza serotoninę. U kobiet z nasiloną postacią PMS stwierdza się nadwrażliwość na normalne zmiany hormonalne – ich organizm reaguje nieproporcjonalnie silnymi objawami.

Leczenie PMS zależy od nasilenia dolegliwości:

• Zmiana stylu życia: często pomaga regularna aktywność fizyczna (ćwiczenia aerobowe poprawiają nastrój), dieta bogata w węglowodany złożone i uboga w sól, kofeinę i alkohol w fazie przedmiesiączkowej, oraz zapewnienie odpowiedniej ilości snu. Suplementacja wapnia i magnezu bywa pomocna w łagodniejszych formach PMS. Techniki relaksacyjne i redukcja stresu również mogą złagodzić objawy.
• Leki z grupy SSRI (antydepresanty): w ciężkim PMS i PMDD lekiem z wyboru są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, jak sertralina czy fluoksetyna. Można je stosować przez cały cykl lub tylko w fazie lutealnej (od owulacji do początku miesiączki). Leki te u wielu kobiet praktycznie znoszą uciążliwe objawy emocjonalne. Efekt często pojawia się szybko (już w pierwszym cyklu stosowania).
• Hormonalna terapia: celem jest zahamowanie wahań hormonalnych. Doustne tabletki antykoncepcyjne – zwłaszcza te zawierające drospirenon – u części pacjentek poprawiają nastrój i dolegliwości fizyczne PMS. Najlepiej stosować je w schemacie ciągłym (bez przerw) lub z krótką przerwą, by unikać gwałtownego spadku hormonów. U niektórych kobiet dobre efekty daje też dodanie małej dawki hormonu – np. estrogenu w plastrach w fazie lutealnej.
• Inne leki: przy dominujących objawach lękowych czasem stosuje się krótkotrwale anxiolityki (np. alprazolam) w drugiej fazie cyklu. W przypadku obrzęków można rozważyć łagodne diuretyki (np. spironolakton w dniach przed miesiączką – ma to dodatkowy plus działania antyandrogenowego, poprawia nastrój i zmniejsza zatrzymywanie wody).
• Terapia psychologiczna: pomocne bywają techniki poznawczo-behawioralne uczące radzenia sobie ze zmianami nastroju. Wsparcie psychoterapeuty może poprawić jakość życia z PMDD.
• W bardzo opornych przypadkach PMDD czasem stosuje się analogi GnRH w celu wywołania czasowej menopauzy (co zwykle znosi objawy), ale to ostateczność ze względu na skutki uboczne i koszty.

Najważniejsze, by kobieta cierpiąca na nasilone PMS/PMDD nie wahała się szukać pomocy. To realne zaburzenie, które można skutecznie leczyć – nie musi „cierpieć w milczeniu” co miesiąc. Ginekolog online Med24 może na podstawie wywiadu rozpoznać zespół napięcia przedmiesiączkowego, wykluczyć inne przyczyny objawów (np. zaburzenia tarczycy czy depresję) i zaproponować odpowiednie leczenie lub skierować do specjalisty (np. psychiatry). Często już sama świadomość, że jest to stan medyczny, a nie „fanaberia”, daje pacjentce ulgę i motywację do terapii.

Czym różni się PMDD od PMS?

Przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne (PMDD) to ciężka postać zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Różnica polega głównie na nasileniu objawów psychicznych. W PMS objawy (drażliwość, wahania nastroju, obrzęki, tkliwość piersi itp.) są umiarkowane i choć nieprzyjemne, nie uniemożliwiają codziennego funkcjonowania. W PMDD natomiast dominują silne objawy emocjonalne: skrajna drażliwość lub gniew, głęboki smutek, poczucie beznadziei, lęk, napięcie – do tego stopnia, że zaburzają relacje i pracę. W PMDD często występuje co najmniej jeden epizod znacznego obniżenia nastroju (a nawet myśli bezradności) przed miesiączką. Można powiedzieć, że PMDD to „ciężki PMS” – formalnie zdefiniowany, wymagający leczenia farmakologicznego (najczęściej antydepresantami SSRI). PMS łagodniejszy często da się złagodzić zmianą diety, suplementami, stylem życia, natomiast PMDD niemal zawsze wymaga interwencji lekarskiej.

Jak złagodzić ból menstruacyjny domowymi sposobami?

Przy typowych bolesnych miesiączkach pomocne są: odpoczynek i sen w pierwszym dniu krwawienia, przykładanie ciepłego termoforu lub poduszki elektrycznej na podbrzusze (ciepło działa rozkurczająco i poprawia przepływ krwi, zmniejszając ból), delikatny masaż okolicy lędźwiowo-krzyżowej, ciepła relaksująca kąpiel (jeśli krwawienie nie jest bardzo obfite, bo gorąca kąpiel może je nieco nasilić), picie naparów ziołowych o działaniu rozkurczowym – np. z rumianku, melisy, mięty czy imbiru. Niektórym kobietom ulgę przynosi aktywność fizyczna o niewielkiej intensywności – spacer, joga, ćwiczenia rozciągające – co uwalnia endorfiny działające przeciwbólowo. Warto też unikać w tym czasie kofeiny i dużych ilości soli, bo mogą nasilać objawy (np. napięcie i obrzęki). Oczywiście, jeśli ból jest silny, nie należy się męczyć – można sięgnąć po dostępne bez recepty NLPZ (ibuprofen, ketoprofen) zgodnie z zaleceniami. Gdy domowe środki nie pomagają, a miesiączka co miesiąc „kładzie Cię do łóżka”, trzeba porozmawiać z lekarzem o silniejszych lekach lub leczeniu przyczynowym.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Zaburzenia hormonalne wpływające na cykl i płodność: PCOS, tarczyca, prolaktyna

Prawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego zależy od delikatnej równowagi hormonalnej. Różne zaburzenia endokrynologiczne mogą rozregulować cykl miesiączkowy kobiety i utrudniać zajście w ciążę. Trzy najważniejsze z nich to zespół policystycznych jajników (PCOS), choroby tarczycy oraz hiperprolaktynemia (nadmiar prolaktyny).

Zespół policystycznych jajników (PCOS) to najczęstsza przyczyna zaburzeń owulacji u młodych kobiet – dotyczy ok. 8–13% kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się trzema głównymi cechami (kryteria rotterdamskie, z których do rozpoznania wymagane są dwa):

1. Zaburzenia owulacji: rzadkie lub brak owulacji (klinicznie objawia się to rzadkimi, nieregularnymi miesiączkami albo wtórnym brakiem miesiączki).
2. Hiperandrogenizm: nadmiar androgenów – potwierdzony badaniami hormonalnymi lub objawami takimi jak hirsutyzm (nadmierne owłosienie na twarzy i ciele), trądzik, łojotok, łysienie typu męskiego.
3. PCO w jajnikach w USG: obecność licznych drobnych pęcherzyków w jajnikach („policystyczne” jajniki) i często ich powiększenie.

U podłoża PCOS leży insulinooporność i towarzysząca jej hiperinsulinemia, co wywołuje nadmierną produkcję androgenów w jajnikach. Jajniki w PCOS są jakby „uśpione” w procesie dojrzewania jednego dominującego pęcherzyka – dojrzewa wiele drobnych pęcherzyków, ale żaden nie osiąga pełnej dojrzałości, stąd brak owulacji. Skutkuje to przewlekłą anowulacją i związanymi z tym zaburzeniami cyklu. Ponadto nadmiar androgenów powoduje wspomniane objawy kosmetyczne.

Kobiety z PCOS często zmagają się z nieregularnymi, rzadkimi miesiączkami, niepłodnością wynikającą z braku owulacji, a także objawami hiperandrogenizmu: nadmiernym owłosieniem typu męskiego (wąsik, włosy na brodzie, torsie, brzuchu), trądzikiem opornym na leczenie dermatologiczne, przetłuszczaniem skóry i włosów. Często (choć nie zawsze) współwystępuje nadwaga lub otyłość, zwłaszcza typu centralnego (tkanka tłuszczowa na brzuchu). PCOS niesie za sobą również konsekwencje metaboliczne – zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, dyslipidemii, nadciśnienia i ogólnie zespołu metabolicznego. Z powodu braku regularnych cykli owulacyjnych i przewagi estrogenów nad progesteronem, u kobiet z PCOS może dochodzić do przerostu błony śluzowej macicy, a w dłuższej perspektywie nawet do rozwoju zmian przednowotworowych endometrium. Dlatego PCOS wymaga nie tylko leczenia objawów, ale i profilaktyki długoterminowych skutków.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Diagnostyka PCOS obejmuje ocenę objawów klinicznych, badania laboratoryjne (hormonalne) i USG jajników. Należy wykluczyć inne przyczyny podobnych objawów – np. choroby tarczycy, hiperprolaktynemię, wrodzony przerost nadnerczy czy zespół Cushinga. W badaniu USG przezpochwowym u pacjentek z PCOS często widać jajniki powiększone, z >20 drobnymi pęcherzykami o średnicy 2–9 mm, ułożonymi na obwodzie („naszyjnik pereł”). Poziom LH bywa podwyższony przy prawidłowym FSH (wysoki stosunek LH/FSH), androgeny (testosteron, Androstendion) nieznacznie powyżej normy, insulina na czczo i po posiłku podwyższona (insulinooporność). Profil lipidowy może wykazywać obniżony HDL i podwyższony cholesterol LDL oraz trójglicerydy.

Leczenie PCOS jest ukierunkowane na główne problemy pacjentki (zaburzenia cyklu, niepłodność, hirsutyzm/trądzik, ryzyko metaboliczne). Kluczowe elementy terapii:

• Modyfikacja stylu życia: to podstawa. Redukcja masy ciała u pacjentek z nadwagą/otyłością poprawia wrażliwość na insulinę, obniża poziom androgenów i często przywraca owulacje. Zalecana jest zdrowa dieta (ograniczenie cukrów prostych, wybieranie produktów o niskim indeksie glikemicznym) oraz regularna aktywność fizyczna (150 minut tygodniowo umiarkowanych ćwiczeń). Nawet 5–10% ubytek wagi może unormować cykle i zwiększyć szanse na ciążę. Styl życia to również rezygnacja z palenia (nikotyna podnosi androgeny) i dbanie o higienę snu – chroniczny brak snu pogłębia insulinooporność.
• Regulacja cyklu i ochrona endometrium: u kobiet nieplanujących aktualnie ciąży najlepszą opcją są doustne środki antykoncepcyjne (OC). Tabletki dwuskładnikowe regulują cykliczność krwawień, zapobiegają nadmiernemu rozrostowi endometrium (dzięki zawartości gestagenu), a także pomagają w objawach hiperandrogenizmu – zwiększając SHBG i zmniejszając wolny testosteron, co poprawia cerę i zmniejsza hirsutyzm (zwłaszcza preparaty z drospirenonem lub cyproteronem o działaniu antyandrogenowym). Inna opcja to przyjmowanie samego progesteronu (np. doufazycznie przez 10 dni co 1–2 miesiące) w celu wywołania miesiączki i ochrony błony śluzowej macicy – to rozwiązanie minimalne, jeśli nie można stosować estrogenów.
• Leczenie niepłodności: u pacjentek z PCOS pragnących zajść w ciążę konieczna jest stymulacja owulacji. Pierwszym wyborem w farmakoterapii są leki takie jak letrozol (inhibitor aromatazy) lub cytrynian klomifenu. Letrozol, choć pierwotnie stosowany w onkologii, okazał się bardzo skuteczny w indukcji owulacji w PCOS i obecnie bywa preferowany (daje wyższy odsetek ciąż żywych niż klomifen). Leki te pobudzają dojrzewanie pęcherzyka i owulację – około 70–80% kobiet zacznie owulować, a 30–40% zajdzie w ciążę w ciągu kilku cykli stosowania. Jeśli te leki zawiodą, kolejnym krokiem jest stymulacja gonadotropinami (FSH w zastrzykach) z dokładnym monitoringiem, a w dalszej kolejności procedury wspomaganego rozrodu (inseminacja, zapłodnienie in vitro – IVF). Niekiedy pomocna bywa laparoskopia z tzw. drillingiem jajników (punktowe kauteryzowanie jajnika, co paradoksalnie może obniżyć poziom androgenów i ułatwić owulację) – wykonuje się to rzadko, przy braku dostępu do innych metod.
• Metformina: to lek insulinyzujący stosowany w leczeniu cukrzycy, ale u pacjentek z PCOS (szczególnie z insulinoopornością i nadwagą) bywa bardzo przydatny. Poprawia metabolizm glukozy, obniża insulinooporność, po kilku miesiącach może przywrócić regularność cykli i owulacje. Często stosuje się ją obok innych metod – np. w połączeniu z letrozolem zwiększa skuteczność stymulacji owulacji. Metformina pomaga też kontrolować wagę i profil lipidowy. Zwykle zaczyna się od małej dawki (np. 500 mg) i stopniowo zwiększa, by zminimalizować skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego.
• Hirsutyzm i trądzik: tutaj poza tabletkami antykoncepcyjnymi, które są pierwszą linią, czasem włącza się leki antyandrogenowe. Najczęściej spironolakton (lek moczopędny blokujący receptory androgenowe) – skutecznie redukuje nadmierne owłosienie i poprawia skórę, ale nie wolno go stosować w ciąży, więc zawsze łączy się go z antykoncepcją. Inne opcje to eflornityna (krem spowalniający wzrost włosów na twarzy) lub flutamid (rzadziej stosowany z uwagi na hepatotoksyczność). Warto też korzystać z metod kosmetycznych – depilacja laserowa w połączeniu z leczeniem hormonalnym daje trwałą redukcję owłosienia.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

PCOS wymaga długofalowego podejścia. Pacjentki powinny być pod stałą opieką lekarską – kontrolować regularnie wagę, ciśnienie, cukier, profil lipidowy. Endokrynolog online Med24 lub ginekolog może monitorować postępy terapii, modyfikować leczenie i motywować do utrzymywania zdrowego stylu życia. Dzięki temu wiele kobiet z PCOS prowadzi normalne życie rodzinne – choć zespół policystycznych jajników pozostaje z nimi na zawsze, to przy odpowiednim prowadzeniu jego wpływ na codzienność jest minimalizowany.

Kolejnym układem hormonalnym istotnym dla płodności jest tarczyca. Zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy mogą zaburzać cykl i utrudniać zajście w ciążę:

• Niedoczynność tarczycy – niedobór hormonów tarczycowych (wysokie TSH) spowalnia metabolizm organizmu. Powoduje to m.in. zaburzenia cyklu: często wydłużenie cykli lub nawet wtórny brak miesiączki, a także zwiększenie krwawień (długie, obfite miesiączki to częsty objaw). Kobieta może odczuwać ciągłe zmęczenie, senność, przyrost masy ciała, odczucie zimna, pogorszenie nastroju. Niedoczynność tarczycy sprzyja również niepłodności – brak odpowiedniej ilości hormonów zaburza dojrzewanie pęcherzyków i owulację. Co więcej, już w wczesnej ciąży hormony tarczycy matki są niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu, a ich niedobór zwiększa ryzyko poronienia i wad u dziecka. Dlatego tak ważne jest, aby przed planowaną ciążą uregulować tarczycę. Leczenie polega na przyjmowaniu lewotyroksyny (syntetycznego hormonu T4), w dawce dobranej do poziomu TSH – celem jest osiągnięcie TSH w dolnym zakresie normy (około 1–2 mIU/L) u kobiet starających się o dziecko. W ciąży zaleca się utrzymywać TSH <2,5 mIU/L w I trymestrze i <3,0 w kolejnych. U większości kobiet suplementacja hormonów skutecznie przywraca płodność i zapobiega komplikacjom – nawet jeśli przyczyną niedoczynności jest choroba Hashimoto, prawidłowo leczona pacjentka może bezpiecznie donosić ciążę.
• Nadczynność tarczycy – nadmiar hormonów tarczycy (niskie TSH) także rozregulowuje układ rozrodczy. Przyspieszony metabolizm skutkuje skróceniem fazy folikularnej cyklu, często występują cykle bezowulacyjne, a miesiączki stają się skąpe lub zanikają. Typowe objawy nadczynności to utrata masy ciała mimo apetytu, uczucie gorąca i zlewne poty, kołatania serca, drżenie rąk, nerwowość, osłabienie mięśni. Nieleczona nadczynność poważnie zwiększa ryzyko komplikacji w ciąży – poronień, nadciśnienia ciążowego, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej dziecka, a nawet przełomu tarczycowego. Dlatego ciążę należy planować dopiero po opanowaniu nadczynności. Leczenie obejmuje leki przeciwtarczycowe (np. tiamazol, propyltiouracyl) – w ciąży preferuje się propyltiouracyl w I trymestrze, potem tiamazol, ze względu na mniejsze ryzyko wad u płodu. Czasem konieczne jest leczenie jodem radioaktywnym lub operacja usunięcia tarczycy – oczywiście przed poczęciem. Przy dobrze kontrolowanej nadczynności (utrzymywaniu eutyreozy) płodność wraca do normy, a ciąża może przebiegać prawidłowo (choć wymaga częstszych kontroli tarczycowych).

Zaburzenia tarczycy są stosunkowo częste, zwłaszcza u młodych kobiet (choroba Hashimoto to najczęstsza przyczyna niedoczynności). Dlatego standardem stało się badanie TSH u pacjentek zgłaszających zaburzenia cyklu lub problemy z zajściem w ciążę. Leczenie hormonami tarczycy czy lekami przeciwtarczycowymi jest na ogół proste i skuteczne – może to diametralnie poprawić zdolności rozrodcze. Endokrynolog online Med24 może na podstawie objawów i wyników badań zalecić odpowiednią dawkę lewotyroksyny lub innego leczenia, a następnie regularnie kontrolować TSH na odległość i modyfikować dawki. Dzięki temu pacjentka unika częstego chodzenia do poradni, a ma pewność, że jej gospodarka tarczycowa jest pod kontrolą.

Trzecim istotnym zaburzeniem hormonalnym jest hiperprolaktynemia – nadmierne wydzielanie prolaktyny. Prolaktyna to hormon przysadki, który w naturalny sposób rośnie w czasie ciąży i laktacji, hamując owulacje (to dzięki niej kobiety karmiące piersią często nie miesiączkują – tzw. naturalna metoda LAM). Jednak u kobiet nieciężarnych podwyższony poziom prolaktyny prowadzi do zaburzeń płodności i cyklu. Objawy hiperprolaktynemii to:

• Zaburzenia miesiączkowania: najczęściej wydłużenie cykli, skąpe miesiączki lub całkowity brak miesiączki. Prolaktyna hamuje pulsacyjne wydzielanie GnRH, obniża poziom FSH i LH, przez co pęcherzyki nie dojrzewają – cykle stają się bezowulacyjne.
• Mlekotok (galaktorhea): pojawianie się mlecznego wycieku z brodawek piersi poza okresem karmienia. Występuje u części kobiet z hiperprolaktynemią, choć jego brak nie wyklucza choroby.
   
• Obniżone libido, suchość pochwy: prolaktyna może zmniejszać stężenie estrogenów, co przekłada się na spadek popędu i objawy wypadowe.
• U mężczyzn z hiperprolaktynemią pojawiają się zaburzenia erekcji, spadek libido, często też bezpłodność i ginekomastia (przerost sutków).

Najczęstszą przyczyną patologicznej hiperprolaktynemii jest gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę (tzw. prolactinoma). Może on być mikrogruczolakiem (<10 mm) lub makrogruczolakiem (>10 mm). Inne przyczyny to leki (np. niektóre przeciwpsychotyczne – risperidon, sulpiryd, metoklopramid na nudności), niedoczynność tarczycy (wysokie TRH stymuluje również komórki laktotropowe), drażnienie ścian klatki piersiowej (np. półpasiec), a czasem intensywny stres, choć te zwykle powodują jedynie umiarkowane wzrosty prolaktyny.

Rozpoznanie hiperprolaktynemii polega na stwierdzeniu podwyższonego stężenia prolaktyny we krwi. Ważne, by badanie było wykonane rano, na czczo, po przespanej nocy i co najmniej 2 godziny od przebudzenia – prolaktyna ma pulsacyjne wydzielanie i wiele czynników (wkłucie, stres w laboratorium) może przejściowo ją podnieść. Jeżeli wyniki są wątpliwe, czasem powtarza się pomiar lub wykonuje test z metoklopramidem (który ocenia rezerwę prolaktynową przysadki). Gdy poziomy są bardzo wysokie (>100–200 ng/ml), silnie przemawiają za prolactinomą i wskazane jest badanie MRI przysadki. Przy umiarkowanych (25–50 ng/ml) szuka się innych przyczyn i powtarza testy.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Leczenie hiperprolaktynemii w większości przypadków jest farmakologiczne:

• Agoniści dopaminy – to leki, które hamują wydzielanie prolaktyny. Należą do nich kabergolina i bromokryptyna (oraz rzadziej stosowany chinagolid). Kabergolina jest nowsza, podaje się ją 1–2 razy w tygodniu, ma mniej skutków ubocznych i silniej obniża prolaktynę – często jest lekiem pierwszego rzutu. Bromokryptyna wymaga codziennego przyjmowania i częściej daje działania niepożądane (nudności, zawroty głowy), ale ma długą historię bezpiecznego stosowania w ciąży – więc bywa stosowana u ciężarnych z dużymi prolactinomami. W około 80–90% przypadków leki te normalizują poziom prolaktyny, przywracają owulacje i zmniejszają guz (jeśli obecny). Objawy mlekotoku ustępują, libido wraca. Terapia jest długotrwała, często wieloletnia – małe mikrogruczolaki wymagają leczenia minimum 1–2 lata, potem rozważa się próbę odstawienia. Duże guzy często wymagają leczenia przewlekłego, by nie odrastały.
• Jeśli przyczyną są leki (np. przeciwpsychotyczne), rozwiązaniem bywa zmiana preparatu na inny niepodnoszący prolaktyny – oczywiście w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie podstawowe.
• Przy niedoczynności tarczycy wystarczy uregulować tarczycę lewotyroksyną – prolaktyna zwykle wtedy spada sama.
• Rzadko, gdy guz jest oporny na leki lub bardzo duży i uciska skrzyżowanie wzrokowe, wykonuje się operację neurochirurgiczną przez zatokę klinową (transfenoidalną resekcję gruczolaka). W przypadku guzka prolaktynowego <1 cm zdarza się to sporadycznie, bo farmakoterapia jest z reguły skuteczna. Po operacji i tak czasem trzeba kontynuować leki.

Przywrócenie prawidłowego poziomu prolaktyny często skutkuje zajściem w ciążę u wcześniej niepłodnych pacjentek – niekiedy już po kilku miesiącach leczenia. Dlatego kobiety, które nie planują ciąży, a rozpoczynają leczenie, powinny równolegle stosować antykoncepcję. Jeśli pacjentka z prolactinomą zajdzie w ciążę, zwykle odstawia się kabergolinę, a pozostawia jedynie obserwację – większość mikrogruczolaków w ciąży nie rośnie, a makrogruczolaki mogą wymagać powrotu bromokryptyny lub rzadko interwencji, gdyby pojawiły się objawy neurologiczne.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Skuteczne leczenie hiperprolaktynemii jest jedną z najbardziej satysfakcjonujących interwencji – często pacjentki, które latami nie miały miesiączki, już po 6–8 tygodniach terapii zaczynają regularnie miesiączkować. Ginekolodzy i endokrynolodzy online Med24 zwracają uwagę na ten parametr – czasem zlecenie prostego testu prolaktyny podczas e-wizyty pozwala rozwiązać problem, nim pacjentka zostanie poddana bardziej inwazyjnym procedurom. Normalizacja prolaktyny poprawia też samopoczucie (koniec z uczuciem ciągłego zmęczenia, niskim libido) i zapobiega osteopenii, która grozi przy długotrwałym hipoestrogenizmie.

Czy wysoka prolaktyna uniemożliwia zajście w ciążę?

Znacznie podwyższona prolaktyna (>30 ng/ml) może zahamować owulację i rzeczywiście uniemożliwia spontaniczne poczęcie – to mechanizm podobny do naturalnej ochrony przed kolejną ciążą w trakcie karmienia piersią. Nawet umiarkowanie podwyższona prolaktyna (25–30 ng/ml) bywa powodem nieregularnych, bezowulacyjnych cykli. Dlatego hiperprolaktynemia jest częstą przyczyną niepłodności hormonalnej. Dobra wiadomość jest taka, że jest to jedna z najbardziej „wdzięcznych” do leczenia przyczyn – zwykle wystarcza zastosowanie leków (kabergolina, bromokryptyna), aby w ciągu kilku tygodni przywrócić owulacje. Wiele pacjentek zachodzi w ciążę jeszcze podczas terapii. Trzeba jednak pamiętać, że dopóki prolaktyna nie zostanie unormowana, szanse na ciążę są bardzo małe. Zatem odpowiedź brzmi: tak, wysoka prolaktyna blokuje płodność, ale po skutecznym leczeniu zajście w ciążę staje się jak najbardziej możliwe (i częste).

Jak rozpoznać zespół policystycznych jajników (PCOS)?

PCOS rozpoznaje się na podstawie zespołu objawów i wyników badań. Najważniejsze wskazówki to: nieregularne lub brak miesiączek od okresu dojrzewania (często nastolatka ma tylko parę okresów rocznie), objawy nadmiaru androgenów (trądzik, nadmierne owłosienie w nietypowych miejscach, przetłuszczanie włosów, problemy z wagą) oraz charakterystyczny obraz jajników w USG (wiele drobnych pęcherzyków, powiększone jajniki). Nie każda kobieta z PCOS ma wszystkie te cechy – dlatego przyjmuje się kryteria rotterdamskie: wystarczą 2 z 3, by rozpoznać zespół. 

Oczywiście najpierw lekarz wykluczy inne przyczyny: zrobi badania hormonalne (profil tarczycowy, prolaktyna, 17-OH-progesteron w celu wykluczenia przerostu nadnerczy, kortyzol przy podejrzeniu Cushinga), oceni poziom hormonów płciowych (może być wysoki stosunek LH:FSH, podwyższony testosteron lub DHEA-S). USG transwaginalne uwidacznia policystyczne jajniki. Jeśli 2 z 3 kryteriów są spełnione i nie stwierdza się innej choroby imitującej objawy – rozpoznaje się PCOS. Ważne: samo „PCO” w jajnikach (widziane w USG) przy regularnych cyklach i braku objawów klinicznych nie oznacza od razu PCOS – jest sporo kobiet z obrazem policystycznym jajników, które są zdrowe i płodne. Dopiero pełen obraz upoważnia do diagnozy. Najlepiej zgłosić się do ginekologa lub endokrynologa – specjalista na podstawie wywiadu, badania, USG i paru testów potwierdzi (lub wykluczy) zespół policystycznych jajników.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Czy niedoczynność tarczycy utrudnia zajście w ciążę?

Tak, niedoczynność tarczycy może utrudniać poczęcie i zwiększać ryzyko wczesnego poronienia. Hormony tarczycy (FT4, FT3) są istotne dla prawidłowego funkcjonowania jajników – wpływają m.in. na wytwarzanie estradiolu i metabolizm wątroby (produkcję białek wiążących hormony płciowe). U kobiet z nieleczoną niedoczynnością tarczycy często obserwuje się cykle bezowulacyjne lub zaburzenia fazy lutealnej (niewydolność ciałka żółtego). Ponadto, jeśli dojdzie do zapłodnienia, zbyt niski poziom hormonów może zaburzyć zagnieżdżenie i rozwój zarodka. Na szczęście wyrównanie niedoczynności (poprzez przyjmowanie lewotyroksyny) zwykle całkowicie znosi ten negatywny wpływ – płodność wraca do normy. Dlatego każda kobieta planująca ciążę powinna mieć sprawdzony poziom TSH, a w razie wykrycia niedoczynności – rozpocząć leczenie i dążyć do TSH w granicach ~1–2 mIU/L przed poczęciem. W dobrze leczonej niedoczynności tarczycy kobieta ma takie same szanse na ciążę jak zdrowa, a ciąża przebiega prawidłowo (przy dopilnowaniu odpowiednich dawek leku).

„PCOS czy choroby tarczycy to obecnie bardzo częste przypadłości młodych kobiet zgłaszających się po poradę online. Dobra wiadomość jest taka, że większość tych zaburzeń możemy skutecznie leczyć na odległość. Pacjentka dostaje skierowanie na badania krwi, przesyła mi wyniki przez aplikację Med24, a ja na tej podstawie ustawiam terapię. Taki model sprawdza się znakomicie – pacjentki nie muszą czekać miesiącami na wizytę stacjonarną u endokrynologa, a ich problemy z nieregularnymi cyklami czy płodnością często udaje się rozwiązać w ciągu paru tygodni. Telemedycyna bardzo ułatwia też stałe monitorowanie chorób przewlekłych – mogę co kilka miesięcy korygować dawkę lewotyroksyny czy metforminy na podstawie e-konsultacji i wyników, dzięki czemu pacjentka pozostaje cały czas pod opieką.”

Umów Wizytę Standard

Zaplanuj wizytę na później

Zarezerwuj termin u wybranego lekarza online

Endometrioza i adenomioza: wpływ na cykl i płodność

Endometrioza jest przewlekłą chorobą, w której komórki błony śluzowej macicy (endometrium) lokalizują się poza jamą macicy – najczęściej w obrębie miednicy (jajniki, jajowody, otrzewna zagłębienia maciczno-odbytniczego, więzadła maciczne), rzadziej w dalszych miejscach (blizny pooperacyjne, przegroda odbytniczo-pochwowa, a nawet płuca). Ogniska endometriozy podlegają cyklicznym wpływom hormonalnym – w trakcie cyklu narastają, a podczas miesiączki krwawią, powodując lokalne mikrowylewy i stan zapalny. Skutkuje to przewlekłym bólem i procesem bliznowacenia (powstawaniem zrostów między narządami).

Endometrioza dotyczy ok. 6–10% kobiet w wieku rozrodczym, lecz w grupie kobiet z niepłodnością częstość jest znacznie większa (25–50%). Klasyczne objawy endometriozy to:

• Bolesne miesiączki (dysmenorrhea) – ból zaczyna się najczęściej 1–2 dni przed miesiączką i utrzymuje przez pierwsze dni krwawienia. Jest silniejszy niż typowy ból menstruacyjny, często wymaga silnych leków przeciwbólowych, by normalnie funkcjonować.
• Ból miednicy i krzyża niezwiązany z miesiączką – przewlekłe pobolewania w dole brzucha, uczucie rozpierania, bóle promieniujące do pleców lub nóg.
• Dyspareunia – ból w trakcie lub po stosunku, zwłaszcza przy głębokiej penetracji. Występuje, gdy zmiany zajmują zagłębienie Douglasa (przestrzeń za macicą) lub więzadła maciczne, które ulegają napięciu podczas stosunku.
• Ból podczas wypróżnienia lub oddawania moczu w czasie miesiączki – sugeruje obecność ognisk endometriozy na jelicie grubym, w przegrodzie odbytniczo-pochwowej lub na pęcherzu.
• Niepłodność – endometrioza może utrudniać zajście w ciążę na różne sposoby: zniekształca anatomię (np. torbiele na jajnikach mogą niszczyć tkankę jajnika, zrosty mogą blokować jajowody), powoduje stan zapalny niekorzystny dla gamet i zarodka, zaburza pracę układu immunologicznego (może utrudniać implantację zarodka). Nawet we wczesnych stadiach endometrioza obniża płodność – uważa się, że substancje zapalne w otrzewnej mogą pogarszać ruchliwość jajowodów i jakość oocytów.

Trzeba zaznaczyć, że objawy endometriozy są bardzo różnorodne. Bywają kobiety z zaawansowaną endometriozą, które nie odczuwają prawie żadnych dolegliwości, i takie z niewielkimi ogniskami, u których ból jest ogromny. Część objawów zależy też od lokalizacji zmian – np. endometrioza w ścianie pęcherza może wywoływać krwiomocz podczas miesiączki, a w płucach – krwioplucie w czasie okresu (to oczywiście rzadkie, skrajne przypadki).

Rozpoznanie endometriozy bywa wyzwaniem. Pewną diagnozę daje dopiero badanie histopatologiczne tkanki – czyli zwykle laparoskopia diagnostyczna z pobraniem wycinka. Ponieważ jednak to zabieg inwazyjny, często opiera się na obrazie klinicznym i badaniach obrazowych:

• USG przezpochwowe – wykrywa torbiele endometrialne jajników (tzw. endometrioma, torbiel „czekoladowa” wypełniona starą krwią, o charakterystycznym wyglądzie w USG). Może też sugerować obecność zrostów (np. brak ruchomości jajnika podczas badania) lub ognisk głęboko naciekających (np. pogrubienie przegrody odbytniczo-pochwowej). Typowe drobne ogniska otrzewnowe są niewidoczne w USG.
• Rezonans magnetyczny (MRI) – bardzo przydatny przy endometriozie głęboko naciekającej i obecności zmian w nietypowych miejscach. Pokazuje zrosty, naciekanie np. ściany jelita czy pęcherza, co ułatwia planowanie leczenia chirurgicznego.
• Markery krwi – CA-125 bywa podwyższony w endometriozie, szczególnie zaawansowanej (także w czasie okresu jego stężenie rośnie). Nie jest to jednak marker diagnostyczny, bo podnosi się też w innych sytuacjach (np. mięśniaki macicy, stany zapalne, ciąża).

Endometriozę klasyfikuje się w stopniach I–IV (minimalna, łagodna, umiarkowana, ciężka) według skali Amerykańskiego Towarzystwa Płodności, na podstawie liczby i głębokości ognisk oraz zrostów znalezionych podczas laparoskopii. Niestety, stopień nie zawsze koreluje z odczuciami pacjentki – stąd w praktyce ważniejsze jest podzielenie endometriozy na powierzchowną (ogniska na otrzewnej), jajnikową (torbiele endometrialne) i głęboko naciekającą (DIE, obejmującą struktury pod otrzewną, >5 mm głębokości).

Leczenie endometriozy zależy od tego, czy celem jest głównie uśmierzenie bólu, czy poprawa płodności (często oba). Metody dzieli się na zachowawcze (farmakoterapia) i chirurgiczne:

• Farmakoterapia (leczenie hormonalne): ma na celu zahamowanie miesiączek i owulacji, aby „wygłodzić” ogniska endometriozy i zmniejszyć reakcję zapalną. Do wyboru mamy:
   
  • Doustne tabletki antykoncepcyjne – stosowane ciągle (bez przerw) lub w wydłużonych cyklach. Zmniejszają nasilenie bólów miesiączkowych i często prowadzą do zaniku okresu przy długotrwałym stosowaniu, co przynosi ulgę.
  • Dienogest – progestagen stosowany w monoterapii (preparat Visanne) specjalnie w leczeniu endometriozy. Przyjmuje się go codziennie. Powoduje zanik endometrium i działa przeciwzapalnie. U wielu pacjentek zmniejsza ból i wielkość zmian. Działania niepożądane to plamienia, spadek libido, wahania nastroju – ale często są dobrze tolerowane.
  • Analogii GnRH (np. goserelina, leuprorelina) – wywołują stan sztucznej menopauzy (bardzo niskie estrogeny). Są bardzo skuteczne w łagodzeniu objawów i regresji zmian, ale ze względu na objawy wypadowe i utratę gęstości kości mogą być stosowane maksymalnie przez 6 miesięcy samodzielnie. Często w praktyce wydłuża się terapię, włączając małą dawkę estrogenów/progesteronu (tzw. add-back therapy), by złagodzić skutki uboczne. Analogii GnRH są dobre np. przed operacją – by zmniejszyć rozmiar ognisk – lub u kobiet, które wyczerpały inne opcje.
  • Antagonisty GnRH doustne (elagoliks) – nowa klasa leków, działają podobnie jak analogii (obniżając estrogen), ale przyjmowane codziennie w formie tabletek. W pewnych krajach już są stosowane na endometriozę w celu kontrolowania bólu, z opcją modulacji dawki (np. niższa dawka by zostawić trochę estrogenów i uniknąć efektów ubocznych). W Polsce jeszcze raczej niedostępne, ale to obiecująca terapia w przyszłości.
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – jak ibuprofen, diklofenak – jako leczenie pomocnicze na ból. Należy je brać regularnie w dniach przewidywanego bólu, choć w ciężkiej endometriozie często same NLPZ nie wystarczają.
  • W przypadku bólu bardzo opornego, związanego np. z neuralgiami w miednicy, czasem stosuje się dodatkowe leki (np. gabapentynę, pregabalinę) – to już indywidualne decyzje specjalistów od leczenia bólu.
    
     
• Leczenie chirurgiczne: celem operacji jest usunięcie jak największej liczby ognisk endometriozy, uwolnienie zrostów i przywrócenie prawidłowej anatomii, co zmniejsza ból i może poprawić płodność.
   
  • Standardem jest operacja laparoskopowa. Chirurg lokalizuje ogniska i wycina lub niszczy (koaguluje) je. Istotne jest dokładne usunięcie zmian głęboko naciekających i resekcja torbieli endometrialnych z jajników (przy czym oszczędza się maksymalnie zdrową tkankę jajnika). Przy zrostach rozdziela się je, przywracając drożność jajowodom czy uwalniając przytwierdzone jajniki. Skuteczność w uśmierzaniu bólu jest wysoka – około 70–80% kobiet odczuwa wyraźną poprawę po operacji, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby. Niestety, endometrioza ma tendencję do nawrotów: u około 20–40% pacjentek objawy powrócą w ciągu 5 lat (szybciej, jeśli nie stosuje się leczenia hormonalnego po operacji).
  • W przypadku bardzo zaawansowanej endometriozy, szczególnie u kobiet, które nie planują już ciąży, rozważa się bardziej radykalne operacje, jak usunięcie macicy z przydatkami (histerektomia z obustronną owariektomią). To praktycznie eliminuje chorobę, ale jest ostateczność – dotyczy zwykle kobiet po 40 rż., z wyczerpanym leczeniem zachowawczym i wyniszczającymi objawami.
  • Czasem wykonuje się specyficzne resekcje – np. fragmentu jelita, jeśli jest w nim głęboko naciekająca endometrioza zwężająca światło i powodująca silne bóle. To skomplikowane operacje, wymagające zespołu multidyscyplinarnego (ginekolog, chirurg ogólny lub urolog). W wyspecjalizowanych ośrodkach są jednak z powodzeniem przeprowadzane, dając pacjentce uwolnienie od bardzo dokuczliwych objawów (np. biegunek z krwią przy miesiączce).
     

• Płodność a endometrioza: w minimalnej i łagodnej endometriozie (I–II st.) leczeniem pierwszego rzutu w niepłodności jest laparoskopia operacyjna – usunięcie nawet drobnych zmian potrafi zwiększyć szanse na naturalną ciążę. W umiarkowanej i ciężkiej (III–IV st.) samo usunięcie zmian może nie wystarczyć, ale warto je i tak wykonać, by np. usunąć duże torbiele czy udrożnić jajowody przed zastosowaniem metod wspomaganych. Często w zaawansowanej endometriozie najlepszą opcją jest jednak zapłodnienie in vitro (IVF) – omija problemy jak niedrożne jajowody czy zmniejszoną rezerwę jajnikową po torbielach. Niestety, endometrioza nieco obniża skuteczność IVF (mniej pobranych komórek, czasem gorsza jakość zarodków, możliwe trudniejsze zagnieżdżenie). Mimo to tysiące kobiet z endometriozą rodzą dzieci dzięki IVF. Niekiedy stosuje się przed IVF leczenie analogami GnRH przez 2–3 miesiące, by „przygotować” organizm (badania wskazują, że może to poprawić wyniki zapłodnienia pozaustrojowego w endometriozie). Jeśli pacjentka nie jest gotowa na ciążę, a ma zdiagnozowaną endometriozę jajników i spadek rezerwy, można rozważyć zamrożenie komórek jajowych na przyszłość – to jednak decyzje indywidualne.

  Umów Wizytę Express

  Umów Wizytę Standard

Adenomioza to schorzenie, w którym endometrium wrasta w mięsień macicy (myometrium). Można je traktować jako „wewnętrzną” endometriozę – dotyczy samej macicy. Najczęściej występuje u kobiet 35–50 lat, często współistnieje z mięśniakami lub klasyczną endometriozą. Adenomioza powoduje:

• Obfite, przedłużające się miesiączki – endometrium „wprasowane” w mięsień zwiększa powierzchnię krwawienia i upośledza kurczliwość macicy. Pojawiają się też często skrzepy krwi.
• Bardzo bolesne miesiączki – ból związany zarówno z nadmiarem prostaglandyn, jak i z ciśnieniem krwi zbierającej się w jamkach adenomiozy wewnątrz mięśnia. Często ból z wiekiem się nasila.
• Powiększenie macicy – rozlana postać adenomiozy sprawia, że macica staje się równomiernie powiększona (czemu czasem mylnie rozpoznaje się mięśniaki), bywa też bardziej miękka w badaniu i tkliwa.
• Bywają plamienia międzymiesiączkowe czy plamienia przed miesiączką.
• Adenomioza może też przyczyniać się do niepłodności i poronień – uważa się, że zmienione zapalnie mikrośrodowisko macicy utrudnia implantację zarodka, a skurcze spowodowane adenomiozą mogą prowadzić do wydalenia zarodka.

Rozpoznanie adenomiozy często bywa pewne dopiero w badaniu histopatologicznym po histerektomii (tak formalnie brzmi definicja). Jednak coraz lepiej radzimy sobie z diagnostyką nieinwazyjną: USG 2D/3D i MRI potrafią doświadczonemu diagnosty wskazać cechy adenomiozy (pogrubienie strefy pośredniej myometrium powyżej 12 mm, drobne torbielki w mięśniu, nierówna granica endometrium-mięsień).

Leczenie adenomiozy skupia się na opanowaniu objawów:

• Najlepsze efekty daje wewnątrzmaciczna wkładka hormonalna (LNG-IUD) – w badaniach wykazano, że znacznie zmniejsza krwawienia i bóle u większości kobiet z adenomiozą, a nawet powoduje częściową regresję zmian. Uwalniany progesteron działa miejscowo, hamując wzrost adenomiozy.
• Alternatywy hormonalne: analogicznie jak w endometriozie – tabletki antykoncepcyjne ciągiem, progestageny doustne, analogi GnRH (te ostatnie tymczasowo, np. przed planowaną procedurą IVF u kobiety z adenomiozą ciężką, by poprawić szansę zagnieżdżenia).
• Przy dominującym bólu – NLPZ, ciepło, fizjoterapia dna miednicy (czasem napięcie mięśniowe współistnieje).
• Leczenie chirurgiczne adenomiozy jest trudne, bo zmiany są rozsiane w mięśniu. Jeśli adenomioza jest ogniskowa (adenomyoma), czasem udaje się wyłuszczyć taki fragment bez usuwania całej macicy – ale to skomplikowane i rzadko wykonywane zabiegi. W ciężkich przypadkach, gdy rodzina jest już pełna lub pacjentka nie planuje ciąży, wykonuje się histerektomię jako jedyne radykalne rozwiązanie. Po usunięciu macicy objawy adenomiozy oczywiście znikają.
• Nowe metody: próbuje się stosować embolizację tętnic macicznych i termoablację w leczeniu adenomiozy – podobnie jak przy mięśniakach. Embolizacja (zamknięcie przepływu krwi przez tętnice) może zmniejszyć objętość adenomiozy i krwawienia, choć bywa mniej skuteczna niż w mięśniakach. Termoablacja endometrium (zniszczenie błony śluzowej np. balonikiem z gorącą cieczą) może ulżyć w krwotokach, ale nie usunie przyczyny w mięśniu.

Adenomioza bywa trudnym przeciwnikiem szczególnie u kobiet chcących jeszcze urodzić dzieci. Nie ma łatwego leczenia – trzeba łagodzić objawy aż do czasu, gdy ciąża już nie będzie potrzebna. U pacjentek z niepłodnością i adenomiozą często po prostu przechodzi się do IVF (zwłaszcza gdy towarzyszy endometrioza). Niektóre ośrodki sugerują wprowadzenie pacjentki w sztuczną menopauzę analogami GnRH przed transferem zarodków, by „wyciszyć” adenomiozę i poprawić szanse zagnieżdżenia – jest to dość często praktykowane. W każdym razie leczenie adenomiozy musi być personalizowane – np. młodej kobiecie staramy się zachować macicę za wszelką cenę, a 45-latce z ciężkimi krwotokami zaproponujemy definitywne rozwiązanie chirurgiczne.

Zarówno endometrioza, jak i adenomioza znacząco wpływają na jakość życia. Kluczowe jest wsparcie medyczne i psychologiczne. Przewlekły ból czy problemy z płodnością oddziałują też na zdrowie psychiczne – kobiety z tymi schorzeniami mają większe ryzyko depresji, lęku. Dlatego opieka powinna być kompleksowa, zrozumienie ze strony lekarza – ogromne. Ginekolog online Med24 może pełnić rolę koordynatora takiej opieki: omówić wyniki badań, przedstawić opcje leczenia (np. czy w danym momencie lepiej spróbować farmakoterapii, czy kierować się na operację), a także zalecić wizytę i innych specjaliistów (np. fizjoterapeuty uroginekologicznego czy psychologa). Dzięki konsultacjom online pacjentka może szybciej dostrzec efekty leczenia i szybciej uzyskać korektę terapii – co w dynamicznej chorobie, jaką bywa endometrioza, ma duże znaczenie. Przy prawidłowym leczeniu wiele kobiet z endometriozą rodzi dzieci i prowadzi aktywne życie – celem jest więc znalezienie dla każdej pacjentki optymalnej ścieżki postępowania.

Czy endometrioza uniemożliwia posiadanie dzieci?

Absolutnie nie – wiele kobiet z endometriozą zostaje mamami, choć czas oczekiwania na ciążę bywa u nich dłuższy. Endometrioza może utrudniać zajście w ciążę, zwłaszcza gdy jest zaawansowana (III–IV stopień) lub gdy lokalizuje się w jajowodach/jajnikach powodując ich uszkodzenie. Jednak nawet wtedy nowoczesne metody leczenia niepłodności (jak zapłodnienie in vitro) często pozwalają obejść problem i doprowadzić do urodzenia zdrowego dziecka. We wczesnych stadiach choroby, po leczeniu operacyjnym (usunięciu ognisk) wiele pacjentek zachodzi w ciążę samoistnie.

Ciąża bywa nawet czynnikiem „łagodzącym” endometriozę – w trakcie ciąży i laktacji brak miesiączek może spowodować regresję zmian. Oczywiście, są skrajne sytuacje, że endometrioza tak uszkodzi np. jajniki, iż kobieta musi skorzystać z komórki dawczyni lub surogatki – ale to rzadkość. Z reguły odpowiednie leczenie (chirurgiczne lub wspomagane rozród) umożliwia pacjentkom zajście w ciążę. Ważne jest, by nie zwlekać – endometrioza to choroba postępująca, więc im wcześniej zidentyfikujemy problem i wdrożymy działania (albo choć zabezpieczymy płodność poprzez mrożenie komórek), tym większa szansa na biologiczne potomstwo. Podsumowując: endometrioza może wydłużyć drogę do macierzyństwa, ale rzadko całkowicie je odbiera.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Jak odróżnić endometriozę od zwykłych bolesnych miesiączek?

Ból w endometriozie jest zazwyczaj znacznie silniejszy i ma pewne charakterystyczne cechy. Warto zwrócić uwagę na:

• Czas występowania bólu: przy typowych bolesnych miesiączkach ból pojawia się wraz z krwawieniem lub krótko przed nim i trwa głównie 1. dzień okresu (czasem 2.). W endometriozie często ból zaczyna się na kilka dni przed miesiączką (nawet 2–3 dni) i może trwać cały okres, a bywa że nie ustępuje całkiem między miesiączkami.
• Nasilenie: w endometriozie ból często nie ustępuje po typowym Ibupromie 400 mg. Pacjentki muszą brać silne NLPZ w maksymalnych dawkach, często łączyć kilka leków, a i tak ból potrafi uniemożliwić normalne funkcjonowanie. Jeśli co miesiąc „zwijasz się z bólu” pomimo leków – to czerwone światło.
• Objawy towarzyszące: endometrioza często daje objawy poza bólem menstruacyjnym – np. ból przy stosunku, bolesne wypróżnienia, krew w stolcu lub moczu podczas okresu, przewlekłe zmęczenie, problemy z zajściem w ciążę. Zwykła pierwotna bolesna miesiączka raczej takich rzeczy nie powoduje.
• Historia rodzinna i osobista: jeśli twoja matka lub siostra ma endometriozę, ryzyko u Ciebie rośnie. Tak samo, jeśli wcześniej występowały jakieś operacje (czasem endometrioza rozwija się np. w bliźnie po cesarskim cięciu – tzw. endometrioza blizny).
• Ostatecznie rozstrzyga diagnostyka obrazowa i laparoskopia – ale do niej wnioski wyciąga się z wywiadu. Tak więc, „zwykłe” bóle raczej łagodnieją po 20 rż. (często po pierwszym porodzie), a te endometriozowe często z wiekiem się nasiliły.

Jeśli podejrzewasz endometriozę, warto pójść do ginekologa i otwarcie o tym powiedzieć – niestety to schorzenie bywa wciąż późno diagnozowane, bo wiele kobiet latami słyszy „taka Pani uroda”. Domagaj się dokładnego sprawdzenia – lepiej wykluczyć chorobę, niż ją przeoczyć.

 „Endometrioza to dla pacjentek nie tylko ból fizyczny, ale i ogromny stres – zwłaszcza jeśli planują macierzyństwo. W konsultacjach online mogę poświęcić dużo czasu na wytłumaczenie natury choroby, omówienie wszystkich opcji leczenia. Pacjentki czują, że nie są same z tym przewlekłym schorzeniem. Często zachęcam je też do wsparcia psychologicznego – bo długotrwały ból naprawdę wyniszcza psychikę. Zauważyłam, że model zdalny bardzo pomaga kobietom z endometriozą: mogą skonsultować się, kiedy ból jest najsilniejszy i potrzebują porady, bez czekania na termin. To ważne, bo w momencie zaostrzenia choroby szybka modyfikacja leczenia może oszczędzić tygodni cierpienia.”

Umów Wizytę Standard

Zaplanuj wizytę na później

Zarezerwuj termin u wybranego lekarza online

Choroby narządu rodnego a płodność: mięśniaki, wady macicy, infekcje (PID)

Nie tylko hormony determinują płodność – ogromne znaczenie ma też budowa i stan narządów rodnych. Różne schorzenia anatomiczne macicy i jajowodów mogą przeszkadzać w zajściu lub donoszeniu ciąży. Do kluczowych należą mięśniaki macicy, wrodzone wady macicy oraz następstwa zapalnych chorób miednicy (PID) prowadzące do uszkodzenia jajowodów.

Mięśniaki macicy to łagodne guzy z mięśniówki macicy. Występują bardzo często – po 35. roku życia ma je nawet 20–40% kobiet (choć nie u każdej dają objawy). Mięśniaki mogą być pojedyncze lub mnogie, rosnąć wewnątrz ściany macicy, na jej zewnętrznej powierzchni lub do wewnątrz jamy. Objawy zależą od ich położenia i wielkości:

• Mięśniaki podśluzówkowe (rosnące do jamy macicy) – powodują bardzo obfite, przedłużające się miesiączki, często ze skrzepami, a także plamienia między miesiączkami. Mogą prowadzić do anemii.
• Mięśniaki śródścienne (w ścianie macicy) – także mogą zwiększać krwawienia i dawać uczucie rozpierania w dole brzucha, parcia na pęcherz gdy są duże.
• Mięśniaki podsurowicówkowe (na zewnątrz macicy) – rzadziej wpływają na krwawienia, ale duże mogą uciskać sąsiednie narządy, powodując np. częste siusianie (ucisk na pęcherz) czy zaparcia (ucisk na odbytnicę). Mogą też dawać bóle krzyża.
   

Jeśli chodzi o płodność, mięśniaki mogą mieć wpływ zależnie od rodzaju:

• Mięśniaki podśluzówkowe wywierają najbardziej negatywny efekt. Deformują jamę macicy, utrudniają implantację zarodka i mogą być przyczyną nawracających poronień. Nawet mały mięśniak podśluzówkowy potrafi obniżyć szanse na ciążę o kilkadziesiąt procent. Ich usunięcie histeroskopowe zwykle zdecydowanie poprawia płodność i zmniejsza ryzyko poronienia.
• Mięśniaki śródścienne – jeśli są duże (>4–5 cm) lub liczne, mogą zaburzać kurczliwość macicy i ukrwienie endometrium, co niekorzystnie wpływa na płodność. Badania wskazują, że duże mięśniaki śródścienne (nawet nie dochodzące do jamy) mogą obniżać odsetek ciąż i zwiększać ryzyko powikłań położniczych (porodu przedwczesnego, nieprawidłowego położenia płodu, wskazań do cesarki). Stąd u kobiet z nawracającymi niepowodzeniami IVF często zaleca się usunięcie mięśniaków śródściennych >4 cm.
• Mięśniaki podsurowicówkowe – zazwyczaj nie wpływają na zajście w ciążę, chyba że osiągają gigantyczne rozmiary (co generalnie jest problemem zdrowotnym samym w sobie) lub rosną w nietypowych miejscach (np. w pobliżu ujścia jajowodu, mogą mechanicznie utrudniać „wychwycenie” komórki jajowej). W większości jednak te zewnętrzne nie zaburzają płodności.

Dodatkowo, obecność mięśniaków w ciąży może komplikować jej przebieg: mięśniaki często powiększają się pod wpływem wysokiego estrogenu w ciąży.  Mięśniaki podłożyskowe mogą powodować poronienia lub przedwczesne odklejenie łożyska. Mięśniaki szyjkowe mogą blokować kanał rodny (konieczne cesarskie cięcie). Po porodzie mięśniaki zwiększają ryzyko krwotoku poporodowego, bo macica gorzej się kurczy.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Leczenie mięśniaków zależy od objawów i planów rozrodczych:

• Jeśli mięśniaki są małe i nie dają objawów, a kobieta nie planuje ciąży, można je po prostu obserwować (USG co 6–12 miesięcy). Wiele mięśniaków rośnie wolno i nie powoduje kłopotów.
• Przy nasilonych objawach (krwotoki, bóle, ucisk) lub problemach z płodnością stosuje się leczenie. Opcje obejmują:
  • Farmakoterapię:
     
    • Wkładka domaciczna z lewonorgestrelem (LNG-IUD) – jest świetna na objawy: u większości kobiet zmniejsza krwawienia i anemię, choć same mięśniaki pozostają. Szczególnie polecana przy mięśniakach śródściennych i podsurowiczych, gdy jamę macicy da się bezpiecznie założyć wkładkę.
    • Analogi GnRH – 3–6 miesięczna terapia tymczasowo zmniejsza mięśniaki (nawet o 30–50% objętości) i redukuje krwawienia. Często używa się analogów przed planowaną operacją, by zmniejszyć rozmiar guzów i ukrwienie (mniejsze krwawienie operacyjne). Ze względu na skutki uboczne (objawy menopauzy) analogi stosuje się krótko.
    • Selektowne modulatory receptora progesteronowego (SPRM) – uliprystalu aceta (Esya) był stosowany do zmniejszania mięśniaków i objawów, ale po przypadkach uszkodzenia wątroby jego stosowanie zostało istotnie ograniczone. Obecnie w UE nie jest powszechnie stosowany.
    • Antagoniści GnRH doustne – niedawno zatwierdzono w USA preparat łączący relugoliks + estradiol + noretysteron do długoterminowego leczenia objawowych mięśniaków (w ramach terapii add-back, by uniknąć efektów menopauzy). Zmniejsza krwawienia i mięśniaki. W Polsce jeszcze niedostępny, ale być może w przyszłości się pojawi.
    • NLPZ i leki przeciwkrwotoczne (kwas traneksamowy) – jako leczenie objawowe obfitych miesiączek.
      
       
  • Operacyjne usunięcie mięśniaków (miomektomia):
    
     
    • Histeroskopowa miomektomia – w przypadku mięśniaków podśluzówkowych. Przez pochwę i szyjkę wprowadza się resektoskop i odcina wystający guz. Zabieg dość prosty technicznie dla doświadczonego operatora, często w trybie jednodniowym. Po nim szybko wraca płodność (już w następnym cyklu).
    • Laparoskopowa lub laparotomijna miomektomia – wyłuszczenie mięśniaków śródściennych i podsurowiczych. Wymaga znieczulenia ogólnego. Jeśli guzów jest dużo lub są bardzo duże, czasem potrzebne jest klasyczne cięcie (laparotomia). Po wyłuszczeniu mięśniaków ściana macicy jest zszywana – dlatego zaleca się odczekać ~3–6 miesięcy przed zajściem w ciążę, by blizny się wzmocniły. Przy wielu mięśniakach może zajść konieczność cięcia cesarskiego w przyszłej ciąży (ze względu na ryzyko pęknięcia macicy na bliznach). Miomektomia poprawia płodność zwłaszcza u kobiet z mięśniakami podśluzówkowymi i dużymi śródściennymi – liczne meta-analizy to potwierdzają.
    • Histerektomia – usunięcie macicy. To ostateczność rozważana u kobiet, które już nie chcą rodzić, a mają bardzo nasilone objawy (krwotoki, ból) albo mięśniaki tak duże, że inny zabieg jest nieopłacalny. Rozwiązuje problem definitywnie – pacjentka już nie miesiączkuje, nie ma objawów, ale i nie może mieć dzieci. Wkroczenie w menopauzę zależy od tego, czy usunie się też jajniki (przy samych mięśniakach zwykle jajniki się zostawia, więc menopauza przychodzi naturalnie w swoim czasie).
      
       
  • Zabiegi mniej inwazyjne:
    
     
    • Embolizacja tętnic macicznych (UAE) – radiolog wprowadza mikrocewnik przez tętnicę udową do obu tętnic macicznych i podaje kuleczki, które zatykają naczynia odżywiające mięśniaki. To prowadzi do niedokrwienia guzów i ich stopniowego obkurczenia (średnio o ~50%). Pacjentka zwykle już następnego dnia wraca do domu. Przez kilka dni do tygodnia mogą utrzymywać się bóle podbrzusza i objawy ogólnoustrojowe (tzw. zespół postembolizacyjny), ale potem następuje znaczna poprawa – krwawienia się normalizują, parcie ustępuje. Embolizacja jest świetną alternatywą dla operacji u kobiet, które nie planują ciąży lub którym nie zależy na zachowaniu płodności (choć wiele rodzi potem zdrowe dzieci, to istnieje niewielkie ryzyko uszkodzenia jajników ~1–2%). W Polsce dostępna w niektórych ośrodkach, refundowana przy ścisłych wskazaniach.
    • HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) – niszczenie mięśniaków za pomocą skoncentrowanej wiązki ultradźwięków, sterowanej przez MRI. Bez nacięć, pacjentka tego samego dnia idzie do domu. Metoda obiecująca, ale ograniczona dostępność i kosztowna aparatura. Wymaga też odpowiedniej lokalizacji mięśniaka (nie każdy się nadaje). Wpływ na płodność jest póki co badany – raczej bezpieczny, bo nie uszkadza macicy jako takiej.
    • Ablacja prądem RF– powstają też metody minimalnie inwazyjne, gdzie pod kontrolą USG nakłuwa się guz i np. wprowadza elektrodę, która go podgrzewa (ablacja radiofalowa). To w fazie badań/rozwoju.

Jeśli chodzi o płodność, zalecenia są generalnie takie: mięśniaki podśluzówkowe usuwać zawsze (u kobiet pragnących ciąży), mięśniaki śródścienne duże usuwać, małe śródścienne i podsurowicówkowe – indywidualnie. Mięśniaki nie są przeciwwskazaniem do stosowania metod IVF, ale jak wspomniano, duże mogą obniżać ich skuteczność, więc często najpierw robi się miomektomię.

Wady wrodzone macicy – u niektórych kobiet macica rozwija się nieprawidłowo w życiu płodowym, co daje wady anatomiczne. Najczęstsze:

• Macica dwurożna lub przegrodzona – to sytuacja, gdy wewnątrz macicy jest przegroda dzieląca jamę (całkowicie lub częściowo). Macica dwurożna ma dwa wyraźne „rogi” i zewnętrzne wgłębienie na fundusie. Macica przegrodzona wygląda z zewnątrz normalnie, ale wewnątrz ma pionową przegrodę z tkanki łącznej. Wady te zwiększają ryzyko poronień i powikłań ciąży – zarodek często implantuje na przegrodzie, która jest gorzej ukrwiona, więc kończy się poronieniem. Te wady mogą też powodować niepłodność (choć nie zawsze – wiele kobiet z macicą dwurożną zachodzi w ciążę). Leczenie: histeroskopowe przecięcie przegrody jest standardem przy macicy przegrodzonej – dość prosty zabieg, po którym odsetek donoszonych ciąż znacząco rośnie. Macicy dwurożnej (pełnego rozdziału na dwa rogi) operacyjnie zwykle się nie koryguje, chyba że występują nawracające poronienia – wtedy bywa wykonywana plastyka (operacja Strassmana), ale to już poważniejsza rekonstrukcja.
• Macica jednorożna – tylko połowa macicy jest wykształcona (drugi kanał Müllera się nie rozwinął). Zwykle jest też tylko jeden jajowód. Płodność bywa obniżona (bo owulacje co drugi cykl bez macicy po stronie brakującej), a ciąża jest podwyższonego ryzyka (mała macica → większe ryzyko porodu przedwczesnego, nieprawidłowego ułożenia płodu). Tu nie ma możliwości korekcji – działania skupiają się na monitorowaniu ciąży, ewentualnie założeniu szwu szyjkowego jeśli pojawia się niewydolność szyjki.
• Macica podwójna (didelphys) – dwie osobne macice i często podwójna pochwa i szyjka. To rzadkość. Kobiety z macicą didelphys mogą zajść w ciążę (zdarzają się ciąże jednocześnie w obu macicach nawet), ale miejsce dla dziecka jest mniejsze – znów, częściej porody przedwczesne. Zwykle nic chirurgicznie się nie robi – każda macica ma swoją funkcjonalną jamę, więc starania odbywają się normalnie.
• Zespół MRKH (agenezja macicy i pochwy) – tutaj brakuje macicy, więc biologiczna ciąża jest niemożliwa. Jajniki jednak są, więc kobieta może mieć genetyczne dzieci dzięki surogatce (przeniesienie jej komórki jajowej zapłodnionej partnera do macicy zastępczej). W niektórych krajach (np. w Polsce) surogacja jest nieuregulowana prawnie, więc jest to bardzo trudna sytuacja. Opcją może być przeszczep macicy (kilkanaście udanych przeszczepów na świecie wykonano – to wciąż eksperymentalne, ale rozwijające się podejście).
• Drożność jajowodów – nie jest to wada macicy, ale warto wspomnieć, że wrodzona obustronna niedrożność jajowodów jest rzadka – raczej wynik zapalenia. Wrodzone mogą być np. brak jednego jajowodu lub jego niedorozwój – to rzadko diagnozowane, chyba że przy okazji operacji/ HSG.

Diagnostyka wad macicy: najprostsze jest USG 3D lub HSG (histerosalpingografia) – pokażą kształt jamy. Weryfikację daje histeroskopia i laparoskopia (czasem wykonuje się jednocześnie – laparo-histeroskopia – by ocenić z zewnątrz i wewnątrz). W wielu przypadkach kobieta może nie wiedzieć o wadzie, dopóki nie wystąpią trudności z ciążą. Leczenie, jak wspomniano, ograniczone: tylko przegrodę łatwo naprawić histeroskopowo, inne raczej zachowawczo lub zaawansowane operacje.

Infekcje narządów rodnych (PID) – na płodność najgorzej wpływają zakażenia szerzące się na jajowody i jajniki, bo prowadzą do ich uszkodzenia. Pelvic Inflammatory Disease (PID) to ogólne określenie na zapalenie przydatków (jajowodów i okolicznych struktur). Najczęstsze sprawczynie to bakterie przenoszone drogą płciową: Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rzeżączki). Takie zakażenia często przebiegają skąpoobjawowo lub nietypowo (np. tylko upławy, lekki ból), przez co bywa, że nie są leczone na czas. Bakterie jednak mogą spowodować powstanie zrostów wewnątrz jajowodów (blokując je) lub zlepienie strzępków jajowodu, a nawet ropień jajnikowo-jajowodowy (skupisko ropy, które niszczy tkanki). Konsekwencje:

• Trwała niedrożność jajowodów – plemniki nie spotkają komórki jajowej, ciąża naturalna niemożliwa. Ewentualnie może dojść do ciąży ektopowej (pozamacicznej) jeśli jajowód jest częściowo drożny, ale uszkodzony – zapłodnienie zachodzi, ale zarodek utknie i zagnieździ się w jajowodzie.
• Zrosty okołojajowodowe – jajowody mogą przykleić się do jajnika lub ściany miednicy, co upośledza chwytanie komórki.
• Uszkodzenie rezerwy jajnikowej – ciężkie ropnie i zapalenia mogą zniszczyć część tkanki jajnika, przyspieszając wygaszenie funkcji.
• Przewlekły ból miednicy – w wyniku zrostów po zapaleniu.

W praktyce szacuje się, że po jednej przebytej salpingitis (zap. jajowodów) około 12% kobiet ma trudności z zajściem w ciążę, po dwóch – ok. 20%, po trzech – nawet 40–60%. To pokazuje, jak poważne mogą być skutki. Dlatego profilaktyka i szybkie leczenie infekcji jest tak ważne (badania przesiewowe w kierunku chlamydii u młodych kobiet seksualnie aktywnych, stosowanie prezerwatyw, szybkie zgłaszanie się do lekarza przy objawach).

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Leczenie ostrego PID to antybiotyki o szerokim spektrum (zwykle kombinacja: ceftriakson + doksycyklina + metronidazol). To leczy infekcję i zapobiega jej rozprzestrzenianiu, ale nie odwraca istniejących zrostów. Dlatego u kobiet, które po przebytym zapaleniu są niepłodne, często konieczne jest leczenie operacyjne – laparoskopia w celu oceny i ewentualnie przecięcia zrostów, udrożnienia jajowodów. Niestety, skuteczność takich operacji nie jest rewelacyjna – drożność czasem się udaje przywrócić, ale funkcja kosmków jajowodu bywa upośledzona, więc ryzyko ciąży ektopowej jest duże. Często optymalnym rozwiązaniem jest zapłodnienie pozaustrojowe (IVF) – które zupełnie omija jajowody, więc problem ich niedrożności staje się nieistotny. Jeśli jednak w USG widać wodniaka jajowodu (hydrosalpinx) – czyli poszerzony, wypełniony płynem uszkodzony jajowód – to przed IVF zaleca się go usunąć lub podwiązać. Taki wodniak może zmniejszać szanse powodzenia IVF, bo płyn z niego spływając do jamy macicy szkodzi zagnieżdżeniu zarodka.

Inne infekcje: np. gruźlica narządów rodnych (rzadka w krajach rozwiniętych) też może powodować niepłodność poprzez zrosty w macicy i jajowodach (zespół Ashermana i niedrożność jajowodów). W krajach endemicznych gruźlicy to istotny czynnik niepłodności żeńskiej.

W kontekście anatomicznych przeszkód warto jeszcze wspomnieć:

• Polipy endometrialne – małe uszypułowane zmiany błony śluzowej macicy. Mogą utrudniać implantację lub być przyczyną poronień, choć zdania są podzielone co do ich wpływu (zależy od wielkości i miejsca). Zaleca się je usuwać (histeroskopowo) u kobiet leczonych z powodu niepłodności, zwłaszcza przed IVF.
• Zespół Ashermana – zrosty wewnątrzmaciczne, zwykle po wyskrobaniu macicy (np. po poronieniu czy łyżeczkowaniu poporodowym z powodu krwotoku). Prowadzi do braku miesiączki lub skąpych miesiączek i niepłodności (zarodek nie ma gdzie się zagnieździć, bo blizny zajmują jamę). Leczenie to histeroskopia operacyjna – przecięcie zrostów, założenie wkładki lub balonika i estrogeny, by zapobiec nawrotowi zrostów. Sukces zależy od ciężkości zrostów – w lekkim zespole udaje się przywrócić płodność, w ciężkim bywa trudno.
   

Podsumowując: czynniki anatomiczne odgrywają istotną rolę w rozrodczości. Ocena drożności jajowodów (HSG lub HyCoSy), kształtu macicy (USG 3D, histeroskopia) oraz obecności ewentualnych zmian (mięśniaki, polipy, wady) stanowi ważny element diagnostyki niepłodności. Wiele z tych problemów jest rozwiązuwalnych – chirurgicznie lub metodami wspomaganego rozrodu. Dlatego tak ważne jest, by pacjentka opowiedziała lekarzowi o swojej historii medycznej (np. przebytym zapaleniu przydatków, zabiegach ginekologicznych, poronieniach) – to pozwoli skierować diagnostykę na właściwe tory. Ginekolog online Med24 na podstawie takiego wywiadu może zlecić odpowiednie badania (np. HSG) i potem pomóc zinterpretować ich wyniki. Jeśli wykryta zostanie przeszkoda (np. niedrożne jajowody), lekarz zaproponuje dalsze postępowanie – np. laparoskopia naprawcza lub od razu skierowanie do programu IVF, jeśli naprawa jest mało rokująca. Dzięki temu pacjentka nie traci cennego czasu i ma realną szansę na rozwiązanie problemu.

Czy mięśniaki macicy mogą powodować niepłodność?

Mięśniaki – zwłaszcza te zlokalizowane wewnątrz jamy macicy (podśluzówkowe) – mogą utrudniać zajście w ciążę i zwiększać ryzyko poronień. Mięśniaki podśluzówkowe deformują przestrzeń, gdzie powinien zagnieździć się zarodek, przez co albo utrudniają implantację, albo mogą powodować odklejenie się wczesnego zarodka (poronienie). Duże mięśniaki śródścienne również kojarzone są z niższą płodnością – prawdopodobnie zmieniają kurczliwość macicy i ukrwienie endometrium. Szacuje się, że niepłodność dotyczy ok. 1–2% kobiet z mięśniakami jako głównej przyczyny (częściej mięśniaki współistnieją z innymi czynnikami). Dobra wiadomość: usunięcie mięśniaków podśluzówkowych poprawia szanse na ciążę bardzo wyraźnie (nawet podwaja odsetek ciąż w niektórych badaniach). W przypadku mięśniaków śródściennych >4 cm także często zaleca się miomektomię w celu optymalizacji warunków do ciąży. Mięśniaki podsurowicówkowe zwykle nie wpływają na płodność, więc ich rutynowo nie trzeba usuwać, chyba że są ogromne. Podsumowując: mięśniaki mogą powodować niepłodność, ale głównie pewne typy i rozmiary – a chirurgiczne leczenie często ten problem rozwiązuje.

Jakie nawyki życiowe najbardziej szkodzą płodności?

Najistotniejsze negatywne czynniki stylu życia to:

• Palenie tytoniu – u kobiet przyspiesza utratę komórek jajowych (menopauza przychodzi ~2 lata wcześniej), zwiększa ryzyko poronień i ciąży pozamacicznej. U mężczyzn pogarsza parametry nasienia. Rzucenie palenia to pierwsza rzecz, jaką para starająca się o dziecko powinna zrobić.
   
• Nadmierna waga lub skrajna niedowaga – otyłość (zwłaszcza brzuszna) powoduje insulinooporność i zaburzenia hormonalne (np. PCOS), utrudniając owulacje. Znaczna niedowaga i restrykcyjne diety mogą zatrzymać miesiączki (brak tłuszczu = brak estrogenów). Optymalny BMI dla płodności to ok. 20–24. Zarówno odchudzenie się z BMI 35 do 25, jak i przytycie z 17 do 20 może przywrócić płodność.
• Niezdrowa dieta – duża ilość przetworzonej żywności, tłuszcze trans, nadmiar cukrów prostych wpływa niekorzystnie na płodność (pogarsza jakość komórek jajowych i może zaburzać owulacje). Niedobór ważnych witamin (np. kwasu foliowego, witaminy D) także jest niekorzystny. Dieta typu śródziemnomorskiego jest uznawana za sprzyjającą płodności.
• Alkohol – regularne spożywanie większych ilości (więcej niż 4–5 drinków tygodniowo) może upośledzać płodność (zarówno kobiecą – zakłóca równowagę hormonalną, jak i męską – uszkadza produkcję plemników). W ciąży nawet małe ilości są niebezpieczne dla płodu. Najlepiej ograniczyć do minimum lub zrezygnować z alkoholu w okresie starań.
• Narkotyki i nadużywanie leków – marihuana może hamować owulacje i obniżać ilość plemników, opiaty (morfina, heroina) silnie hamują oś HPG (hipogonadyzm u zażywających), kokaina i amfetaminy wyniszczają organizm. Także anaboliczne sterydy (stosowane np. przez kulturystów) powodują bezpłodność u mężczyzn (zanik gonad). Warto unikać wszelkich substancji psychoaktywnych.
• Stres chroniczny – długotrwały stres może prowadzić do tzw. czynnościowego braku miesiączki (wydzielanie kortyzolu i prolaktyny hamuje GnRH). Poza tym zmniejsza libido i może pośrednio wpływać na styl życia (np. zajadanie stresu). Zarządzanie stresem, techniki relaksacyjne, terapia – mogą poprawić szanse na poczęcie (choć nie zawsze wyeliminują medyczne przyczyny niepłodności).
• Ekspozycja na toksyny środowiskowe – np. pestycydy, metale ciężkie, rozpuszczalniki. Dla przykładu: kobiety pracujące w rolnictwie z pestycydami mogą mieć wyższe ryzyko niepłodności. Zaleca się stosować środki ochrony (maseczki, rękawice) jeśli ktoś jest narażony zawodowo, i w miarę możliwości wybierać żywność organiczną, unikać ogrzewania jedzenia w plastiku (bisfenole) itp.
• Przegrzewanie jąder u mężczyzn – częste gorące kąpiele, sauna codziennie, praca z laptopem na kolanach – mogą obniżyć liczbę plemników (bo spermatogeneza wymaga temperatury niższej o ok. 2°C od temperatury ciała). Panom planującym dziecko zaleca się nosić luźniejszą bieliznę, unikać przegrzewania.
• Nieregularny tryb życia, praca zmianowa – zaburzony rytm dobowy może dezorganizować cykl hormonalny. Kobiety pracujące na noce częściej zgłaszają zaburzenia miesiączkowania. Jeśli to możliwe, warto zadbać o regularność snu i wypoczynku.

Ogólnie rzecz biorąc: zdrowy tryb życia (niepalenie, umiarkowany wysiłek fizyczny, zbilansowana dieta, zdrowa masa ciała, unikanie używek, wysypianie się) znacznie zwiększa szansę na zajście w ciążę i urodzenie zdrowego dziecka. Nie gwarantuje sukcesu (są też czynniki niezależne, np. wiek czy wady anatomiczne), ale daje organizmowi najlepsze warunki do rozrodu.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Jak wyznaczyć dni płodne w cyklu?

Najbardziej płodne dni przypadają na okres okołoowulacyjny – na kilka dni przed owulacją i w dzień owulacji. Aby je wyznaczyć, można skorzystać z kilku metod:

• Obserwacja śluzu szyjkowego: w okresie płodnym śluz staje się przezroczysty, rozciągliwy i obfity (jak białko jaja). Uczucie w pochwie zmienia się na mokre/śliskie. Najlepszy jakościowo śluz pojawia się zwykle 1–2 dni przed owulacją – to sygnał, że to czas najwyższej płodności. Po owulacji śluz szybko gęstnieje i zanika (uczucie suchości). Tak więc gdy kobieta zauważa śluz płodny, powinna współżyć, jeśli stara się o dziecko (lub przeciwnie – wstrzymać się, jeśli unika ciąży).
• Pomiar temperatury ciała: metoda objawowo-termiczna. Codziennie rano, przed wstaniem z łóżka, mierzy się temperaturę basową (np. w ustach lub pochwie). Po owulacji następuje skok temperatury o ok. 0,3–0,5°C z powodu progesteronu. Dni płodne to dni poprzedzające ten skok. Niestety, temperatura pokazuje już po fakcie, że owulacja się wydarzyła – więc do wyznaczania optymalnego momentu współżycia lepiej łączyć pomiar temperatury z innymi objawami. Niemniej, obserwacja temperatur przez kilka miesięcy potwierdzi, czy i kiedy występuje owulacja.
• Testy owulacyjne LH: dostępne w aptekach paski lub testery cyfrowe wykrywające hormon LH w moczu. Pozytywny test wskazuje na tzw. „pik LH”, który poprzedza owulację o ~24–36 godzin. Gdy test owulacyjny wyjdzie pozytywny (zwykle pojawia się wyraźna druga kreska lub symbol uśmiechu na testerze cyfrowym), oznacza to, że najbliższe 2 dni są najbardziej płodne – warto w tym czasie współżyć. W cyklu 28-dniowym testy zaczyna się około 11. dnia cyklu i powtarza codziennie do pojawienia się pozytywu.
• Monitor cyklu (komputer płodności): są urządzenia (np. Clearblue Monitor) analizujące codziennie mocz na obecność estrogenów i LH – podają wynik jako „niska/wysoka/szczytowa” płodność. Pokazują więcej dni niż zwykły test LH (wychwytują wzrost estrogenów, co sygnalizuje zbliżanie się owulacji wcześniej).
• Aplikacje i urządzenia wearable: aplikacje śledzące cykl (na podstawie wprowadzanych danych o miesiączce, śluzie, temperaturze) mogą prognozować dni płodne. Nie są one jednak tak dokładne jak powyższe metody – raczej opierają się na statystyce i wcześniejszych cyklach. Urządzenia noszone (jak bransoletki Ava mierzące temperaturę skóry i tętno) dostarczają dodatkowych parametrów, które algorytmy przetwarzają w celu wskazania okna płodności – to wciąż nowinki, ale niektóre kobiety je chwalą.
• Metoda kalendarzowa (Ogino-Knausa): jeśli kobieta ma dość regularne cykle, może w uproszczeniu przyjąć, że owulacja jest ~14 dni przed kolejną miesiączką. Na podstawie długości cyklu da się orientacyjnie obliczyć płodne okienko (np. w 30-dniowym cyklu owulacja około dnia 16., więc płodne dni mniej więcej 12.–17. dzień). Metoda kalendarzowa bywa zawodna przy nieregularnych cyklach i stresie – więc lepiej ją łączyć z obserwacją śluzu lub testami.
   

Podsumowując: najprostszym sposobem jest obserwacja własnego ciała (śluzu, ewentualnie szyjki macicy – która w okresie płodnym staje się wysoko położona, miękka i bardziej otwarta). Dla pewności można wspomagać się testami owulacyjnymi. Współżycie celowane najlepiej zaplanować na dzień wykrycia szczytu objawu śluzu lub pozytywnego testu LH i kolejny dzień – wówczas szansa, że plemniki spotkają komórkę jajową, jest największa. Ponieważ plemniki potrafią przeżyć do ~5 dni, dobrze jest rozpocząć starania już na 2–3 dni przed owulacją. Regularne współżycie co 2–3 dni przez cały cykl również zapewnia, że w dni płodne plemniki będą obecne – taka strategia jest zalecana, gdy para nie chce śledzić objawów.

Katarzyna, 29 lat (pacjentka Med24): 

„Długo starałam się o ciążę i czułam ogromną presję. Dzięki konsultacji online z ginekologiem dowiedziałam się, jak dokładnie wyznaczyć dni płodne – Pani doktor nauczyła mnie obserwować śluz i poleciła testy owulacyjne. Okazało się, że owuluję trochę później, niż myślałam. W drugim cyklu takich świadomych starań udało się – zobaczyłam dwie kreski na teście ciążowym. Jestem przekonana, że bez tej wiedzy nadal byśmy się mijali z idealnym momentem.”

Wpływ stylu życia i środowiska na płodność kobiety

Płodność kobiety zależy nie tylko od stanu jej narządów czy hormonów, ale również od stylu życia i czynników środowiskowych, którym podlega na co dzień. Często zmiana pewnych nawyków może zauważalnie poprawić szanse na zajście w ciążę oraz przebieg ciąży. Do najważniejszych elementów należą: masa ciała, dieta, aktywność fizyczna, unikanie używek (papierosów, alkoholu, narkotyków), radzenie sobie ze stresem oraz minimalizacja ekspozycji na szkodliwe czynniki środowiskowe.

Masa ciała: 

Zarówno otyłość, jak i niedowaga niekorzystnie wpływają na płodność.

• Nadwaga i otyłość powodują insulinooporność i zaburzenia hormonalne – u kobiet z wysokim BMI często występują nieregularne cykle i brak owulacji (np. w PCOS). Tkanka tłuszczowa działa jak „gruczoł endokrynny” – produkuje estrogeny i cytokiny, które rozregulowują oś podwzgórze-przysadka-jajnik. Otyłość zwiększa też ryzyko powikłań ciąży (nadciśnienia, cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego). Redukcja masy ciała o zaledwie 5–10% potrafi przywrócić owulacje i płodność u wielu otyłych kobiet. U mężczyzn otyłość pogarsza jakość nasienia (m.in. przez wzrost temperatury wokół jąder i zaburzenia hormonalne).
   
• Niedowaga (BMI <18,5) z kolei może prowadzić do zaniku miesiączek – organizm przy bardzo niskiej ilości tkanki tłuszczowej „oszczędza energię” i wyłącza funkcje rozrodcze. Dzieje się tak u kobiet chorujących na anoreksję czy uprawiających wyczynowo sporty wytrzymałościowe. Przywrócenie prawidłowej wagi często przywraca też płodność.
   

Optymalne BMI dla zajścia w ciążę mieści się w granicach około 20–25. Ważna jest też dieta: nie tylko kalorie, ale i jakość pożywienia.

• Dieta bogata w warzywa, owoce, pełnoziarniste produkty, chude białko i zdrowe tłuszcze (np. oliwa z oliwek, orzechy, ryby) sprzyja płodności. Zapewnia odpowiednią podaż witamin (jak kwas foliowy, witamina E, C), minerałów (cynk, selen, żelazo) i antyoksydantów – które poprawiają jakość komórek rozrodczych i funkcję układu hormonalnego.
   
• Przeciwnie, dieta typu „fast-food”, z dużą ilością cukrów prostych, tłuszczów trans i syropu glukozowo-fruktozowego może pogarszać płodność. Takie żywienie sprzyja też otyłości i insulinooporności.
• Specjalny nacisk kładzie się na kwas foliowy – każda kobieta planująca ciążę powinna suplementować min. 0,4 mg kwasu foliowego dziennie (zmniejsza to ryzyko wad cewy nerwowej u płodu). Foliany mogą też poprawiać parametry płodności (biorą udział w podziałach komórkowych).
• Warto zbadać witaminę D – jej niedobór jest powszechny, a powiązano go z zaburzeniami owulacji i gorszymi wynikami IVF. W razie niedoboru należy suplementować wit. D do uzyskania poziomu >30 ng/ml.
• Dla mężczyzn z kolei ważne są antyoksydanty (wit. C, E, beta-karoten, selen, cynk) – chronią plemniki przed uszkodzeniem oksydacyjnym. Znajdą je w świeżych warzywach, owocach, orzechach.

• Picie dużych ilości napojów słodzonych czy energetyzujących nie jest wskazane – kofeina w umiarkowanych dawkach (1–2 filiżanki kawy dziennie) jest dopuszczalna, ale w nadmiarze (>300 mg kofeiny dziennie) może nieco obniżać płodność i zwiększać ryzyko wczesnych poronień. Lepiej więc ograniczyć się do maks. 1–2 kaw dziennie, a mocne „energetyki” wyeliminować.

  
   

Aktywność fizyczna: 

Ruch pozytywnie wpływa na płodność – poprawia wrażliwość na insulinę, reguluje wytwarzanie endorfin i pomaga utrzymać prawidłową wagę. Zalecane jest minimum 30 minut umiarkowanego wysiłku dziennie (np. szybki marsz, jazda na rowerze, pływanie). Trzeba jednak zachować umiar – nadmierny wysiłek (np. intensywne treningi >2 godziny dziennie bez wystarczającej regeneracji) może działać odwrotnie, powodując zaburzenia cyklu (wspomniana amenorrhea u sportsmenek). Kluczowy jest balans – regularny, ale nie ekstremalny ruch. Dla kobiet starających się o ciążę idealne są spacery, joga, pilates, umiarkowany jogging lub taniec – poprawiają krążenie miednicy i redukują stres, nie nadwyrężając organizmu.

Stres: 

Przewlekły stres psychiczny może w pewnym stopniu upośledzać płodność. Mechanizm – wysokie poziomy kortyzolu i adrenaliny mogą hamować pulsację GnRH w podwzgórzu, prowadząc do cykli bezowulacyjnych lub wydłużania cykli. Ponadto kobiety żyjące w ciągłym stresie często cierpią na hiperprolaktynemię czynnościową (lekko podwyższony poziom prolaktyny), co też wpływa hamująco na owulacje. Poza tym stres obniża libido i może przekładać się na rzadsze współżycie. Wreszcie, pary zmagające się długo z niepłodnością wchodzą w błędne koło stresu, który sam może dalej pogarszać płodność. Dlatego techniki radzenia sobie ze stresem – medytacja, trening uważności, psychoterapia, wsparcie grupowe – są ważnym uzupełnieniem leczenia. Często zaleca się też parom wakacyjny wyjazd czy przerwę od intensywnych starań – by zredukować presję. Sam stres rzadko bywa jedyną przyczyną niepłodności, ale może zaostrzyć problemy i obniżyć skuteczność leczenia.

Używki:

• Papierosy: w dymie jest ponad 7000 substancji chemicznych, z których wiele ma działanie gonadotoksyczne. U kobiet palących płodność jest mniejsza nawet o 30% niż u niepalących, a menopauza występuje średnio parę lat wcześniej. Rzucenie palenia to fundamentalny krok – rezerwa jajnikowa co prawda się nie zwiększy, ale jakość komórek jajowych i endometrium poprawi w kolejnych miesiącach bez papierosów.
• Alkohol: umiarkowane spożycie (1–2 jednostki tygodniowo) raczej nie wyrządzi szkody, ale spożywanie większych ilości (np. po kilka drinków co weekend) negatywnie wpływa zwłaszcza na płodność męską – obniża poziom testosteronu, zaburza spermatogenezę i sprzyja impotencji. U kobiet częste picie może zaburzać równowagę estrogen-progesteron i prowadzić do nieregularnych cykli. Najbezpieczniej ograniczyć alkohol do symbolicznych ilości lub w ogóle nie pić podczas starań.
• Narkotyki: marihuana upośledza parametry nasienia i może hamować owulacje (THC zaburza wydzielanie LH). Środki opioidowe (morfina, tramadol, heroina) silnie hamują wydzielanie GnRH, powodując brak miesiączek i obniżenie testosteronu. Kokaina, amfetamina – ich wpływ jest trudniejszy do zbadania, bo często idą w parze ze złym stylem życia; wiadomo jednak, że uzależnienia poważnie dezorganizują cykle i funkcje seksualne. Podsumowując: zero narkotyków w okresie planowania rodziny.
• Kofeina: jak wspomniano, umiarkowana kawa jest dopuszczalna. Lepiej jednak nie przesadzać z energetykami czy mocnymi przedtreningówkami – poza kofeiną zawierają inne stymulanty. Ogólnie zachować zdrowy rozsądek (200 mg kofeiny/doba to ok).
• Leki dopingujące: np. sterydy anaboliczne u kulturystów – powodują atrofie jąder i bardzo niską produkcję plemników, niekiedy nieodwracalnie. U kobiet androgenny doping może dać zanik miesiączek. W okresie starań doping jest absolutnie zabroniony.
  
   

Czynniki środowiskowe:

• Chemikalia zaburzające układ hormonalny (tzw. endocrine disruptors) – należą do nich np. pestycydy (DDT – już zakazany, ale legacy w środowisku), polichlorowane bifenyle (PCB), dioksyny, bisfenol A (BPA – składnik plastików) czy ftalany (w kosmetykach, plastiku). Mogą one działać estrogennie lub antyandrogennie i wpływać na płodność. Na przykład BPA imitując estrogen zaburza dojrzewanie komórek jajowych. Ftalany wiązano z gorszą jakością zarodków w IVF. Nie sposób ich całkiem uniknąć, ale można ograniczyć: używać szklanych/ceramicznych pojemników do jedzenia zamiast plastikowych, nie pić wody z butelki nagrzanej na słońcu (więcej BPA przechodzi), wybierać kosmetyki bez parabenów i ftalanów (wiele firm oferuje ekologiczne produkty), częściej wietrzyć mieszkanie (aby toksyny z farb/mebli się nie kumulowały).
• Zanieczyszczenie powietrza: drobne pyły (PM2.5) i substancje chemiczne w smogu również kojarzone są z niższymi wskaźnikami płodności populacyjnej. Mieszkając w zanieczyszczonym rejonie warto używać oczyszczacza powietrza w domu i nosić maskę antysmogową na zewnątrz w złe dni.
• Promieniowanie jonizujące: u mężczyzn dawka >0,1 Gy może obniżyć czasowo produkcję plemników, a >0,5 Gy może spowodować trwałą bezpłodność. U kobiet jajniki są nieco bardziej odporne, ale duże dawki radiacji (np. w radioterapii onkologicznej jamy brzusznej) mogą spowodować przedwczesną niewydolność jajników. Na co dzień nie mamy takich dawek, ale np. personel pracowni rentgenowskiej musi stosować ochronę (fartuchy, dawkomierze). Kobiety w ciąży w miarę możliwości unikać powinny zbędnego promieniowania (tylko konieczne RTG z osłoną).
• Narażenie zawodowe: np. praca przy chemikaliach organicznych (rozpuszczalniki w pracowniach lakierniczych, laboratoriach chemicznych) – warto zadbać o wentylację i ochronę osobistą. Panie pracujące przy cytostatykach (apteki onkologiczne) – muszą przestrzegać surowych procedur (rękawice, dygestoria), bo cytostatyki są genotoksyczne. Wreszcie, intensywna praca fizyczna (np. w wysokiej temperaturze, wibracje, długotrwałe dźwiganie) – może powodować zaburzenia cyklu i poronienia. U ciężarnych już obowiązują regulacje BHP (np. nie dźwigać >5 kg regularnie, unikać hałasu >80 dB, praca przy monitorze max 8h itp.).
   

Na koniec wiek – to czynnik, który nie należy do stylu życia, ale jest najważniejszy dla płodności. Niestety, naturalne zdolności rozrodcze kobiety znacząco spadają po 35. roku życia, a dramatycznie po 40. Współcześnie wiele kobiet decyduje się na macierzyństwo późno, ze względów edukacyjnych czy zawodowych. To często konieczność, ale nie można oszukać biologii: im kobieta starsza, tym mniejsza rezerwa jajnikowa i większe ryzyko wad genetycznych u dziecka. Dlatego medycyna oferuje rozwiązanie – witryfikacja oocytów (mrożenie jajeczek) w młodszym wieku, by zabezpieczyć płodność na później. To opcja warta rozważenia dla kobiet około 30. roku życia, które przewidują, że będą odkładać macierzyństwo na 40+. Jest to kosztowne i nie daje gwarancji (bo mrożone oocyty muszą potem być zapłodnione i rozwijać się), ale jest to swoiste „ubezpieczenie”. Coraz więcej firm i krajów zachęca do tego programu. Oczywiście, najlepiej planować dzieci w optymalnym okienku (25–35 lat) jeśli warunki na to pozwalają.

Podsumowując: styl życia potrafi wywrzeć ogromny wpływ na płodność. Czasem zmiana drobnych rzeczy (schudnięcie 10 kg, odstawienie papierosów, suplementacja folianów) czyni różnicę między wielomiesięcznymi niepowodzeniami a szybkim poczęciem. Dlatego lekarze leczenie niepłodności zawsze zaczynają od rozmowy o trybie życia. Ginekolodzy online również kładą na to nacisk – podczas e-wizyty dokładnie wypytują o nawyki pacjentki i jej partnera, udzielają konkretnych zaleceń (np. by partner nie korzystał z sauny, by pacjentka zmodyfikowała dietę, rozpoczęła suplementację, ograniczyła pracę nocną jeśli to możliwe). Taka holistyczna opieka zwiększa skuteczność wszelkich metod medycznych. I nawet jeśli para musi skorzystać z zaawansowanych terapii (IUI, IVF), to będą mieli większe szanse powodzenia, gdy zadbają o dobrą formę organizmu.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Ile trwa połóg po porodzie?

Połóg to okres około 6–8 tygodni po porodzie, w którym organizm kobiety regeneruje się i wraca do stanu sprzed ciąży. Z medycznego punktu widzenia za koniec połogu uznaje się moment, gdy macica powróci do normalnej wielkości, a krwawienie ustanie – zazwyczaj jest to właśnie 6 tygodni po porodzie (42 dni). W tym czasie goją się ewentualne rany (po nacięciu krocza czy cesarskim cięciu), obkurcza się macica (towarzyszą temu odczuwalne „skurcze połogowe”, zwłaszcza podczas karmienia piersią), a odchody połogowe (lochia) stopniowo zanikają – początkowo obfite i krwiste, potem brązowe, żółtawe, aż w końcu przezroczyste. Ogólna regeneracja (np. mięśni dna miednicy, nadwyrężonych ciążą więzadeł) może trwać dłużej, nawet kilka miesięcy, ale standardowo kontrolę lekarską połogu przeprowadza się około 6 tygodni od porodu (tzw. wizyta u położnej lub ginekologa). U większości kobiet do tego czasu krwawienie ustępuje, rany się goją i fizycznie są gotowe do stopniowego powrotu do normalnej aktywności (w tym współżycia).

Czym różni się „baby blues” od depresji poporodowej?

„Baby blues” to potoczne określenie przejściowego obniżenia nastroju po porodzie, które dotyka bardzo wiele młodych mam (nawet 50–80%). Pojawia się zwykle w 3.–5. dobie połogu, trwa kilka dni do dwóch tygodni. Objawia się płaczliwością, labilnością emocjonalną (mama raz się śmieje z maleństwa, za chwilę płacze bez powodu), uczuciem przytłoczenia nową sytuacją, drażliwością, kłopotami ze snem (nie tylko z powodu dziecka, ale i napięcia emocjonalnego). Baby blues jest uznawany za fizjologiczną reakcję – wynika z gwałtownego spadku hormonów po ciąży, zmęczenia porodem, braku snu, i ogólnej ogromnej życiowej zmiany. Najważniejsze, że baby blues mija samoistnie w ciągu maksymalnie 2 tygodni od porodu, a nastrój mamy wraca dość do normy, gdy ustabilizują się hormony i rytm opieki nad dzieckiem.

Natomiast depresja poporodowa to poważne zaburzenie nastroju, które rozwija się zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy po porodzie (czasem później). Jej objawy są bardziej nasilone i długotrwałe: ciągły smutek, płaczliwość prawie codziennie, utrata zainteresowania czynnościami, brak radości nawet z opieki nad dzieckiem, poczucie beznadziei, niska samoocena („jestem złą matką”), często też lęk o zdrowie dziecka lub skrajne zamartwianie się, kłopoty ze snem (nawet gdy dziecko śpi, matka nie może zasnąć), brak apetytu lub przeciwnie – kompulsywne jedzenie, ogólne wyczerpanie. Depresja poporodowa trwa >2 tygodnie i nie ustępuje, a wręcz może się nasilać. Wymaga pomocy specjalisty – psychoterapia, wsparcie otoczenia, a nieraz leki (w tym antydepresanty SSRI, które są bezpieczne dla karmiących).

Kluczowe różnice: czas trwania i nasilenie. Baby blues jest krótkotrwały i łagodniejszy – młoda mama mimo płaczliwości potrafi cieszyć się z dziecka i nie ma np. myśli o krzywdzie własnej lub malucha. W depresji te myśli mogą się pojawiać (np. w skrajnych formach matka myśli o zrobieniu krzywdy sobie lub w ogóle uważa, że dziecku byłoby lepiej bez niej). Jeśli smutek i przytłoczenie nie mijają w ciągu 2 tygodni od porodu, należy zgłosić się po pomoc – to znak, że może to być depresja poporodowa, a nie zwykły baby blues.

Umów Wizytę Express

Umów Wizytę Standard

Czy w okresie okołomenopauzalnym można zajść w ciążę?

Tak – dopóki kobieta nie przebyła definitywnie menopauzy (czyli nie minęło 12 miesięcy od ostatniej miesiączki), dopóty ciąża jest możliwa, choć mniej prawdopodobna niż w młodszym wieku. Okres okołomenopauzalny (perimenopauza) może trwać kilka lat; w tym czasie cykle często stają się nieregularne, ale jajniki wciąż mogą sporadycznie uwalniać komórki jajowe. Bywa, że kobieta po 45. roku życia, myśląc że jest już „za stara”, nagle naturalnie zachodzi w ciążę – zdarzają się nawet ciąże u 48–50-latek (choć rzadko). Dlatego generalna zasada brzmi: należy stosować antykoncepcję przez cały okres okołomenopauzalny, aż do co najmniej roku po ostatniej miesiączce. Dopiero gdy upłynie 12 miesięcy bez krwawienia, uznaje się, że zapas komórek jajowych się wyczerpał i naturalna ciąża nie jest już możliwa. W praktyce, u kobiet powyżej 45 lat płodność jest drastycznie obniżona, ale wciąż niezerowa. Istnieją przypadki niespodziewanych ciąż nawet u 50-latek (czasem mylonych początkowo z objawami przekwitania). W okresie perimenopauzy zaleca się więc zabezpieczenie – np. kontynuację pigułek antykoncepcyjnych (o ile nie ma przeciwwskazań) aż do ok. 50. roku życia, lub stosowanie prezerwatyw, wkładki itp. Podsumowując: dopóki miesiączki, nawet rzadkie, jeszcze się pojawiają, kobieta nie jest całkowicie bezpłodna.

Pacjentka Jolanta, 51 lat: 

„Bałam się menopauzy i tego, co się z tym wiąże – byłam pełna niepokoju o zdrowie i samopoczucie. Dzięki konsultacji online w Med24 dowiedziałam się, czego się spodziewać i jakie są opcje leczenia objawów. Teraz czuję się przygotowana na zmiany i wiem, że w razie potrzeby mogę liczyć na wsparcie lekarza, nie wychodząc z domu.”

Podsumowanie

Płodność kobiety to złożony proces obejmujący wiele etapów – od pokwitania i pojawienia się miesiączki, przez lata rozrodcze z potencjalnymi ciążami, aż po naturalne wygaszenie funkcji jajników w menopauzie. Na każdym z tych etapów mogą pojawić się wyzwania medyczne: zaburzenia cyklu, choroby ginekologiczne, decyzje dotyczące antykoncepcji czy planowania ciąży. Kluczowe jest świadome podejście do własnego zdrowia reprodukcyjnego.

Nowoczesna medycyna oferuje wiele rozwiązań: potrafimy leczyć zaburzenia hormonalne przywracając regularne cykle, bezpiecznie i skutecznie zapobiegać niechcianym ciążom metodami antykoncepcji dostosowanymi indywidualnie, wspomagać płodność (od stymulacji owulacji po zaawansowane procedury in vitro), oraz łagodzić dolegliwości przekwitania za pomocą hormonalnej terapii zastępczej i innych metod. Równie ważne jest jednak holistyczne spojrzenie – uwzględnienie zdrowego stylu życia, stanu psychiki i wsparcia społecznego kobiety.

Model opieki online Med24 umożliwia kobietom z różnych miejsc i w różnym wieku uzyskać rzetelną poradę specjalistów: 

• ginekologów, 
• endokrynologów, 

a w razie potrzeby także 

• psychologów czy 
• dietetyków. 

Dzięki telemedycynie pacjentka może w dogodnym momencie zadać pytanie, rozwiać wątpliwości i wspólnie z lekarzem podjąć decyzje dotyczące swojego zdrowia reprodukcyjnego – bez stresu i długiego oczekiwania. Taka dostępność fachowej wiedzy przekłada się na lepsze wyniki leczenia i komfort pacjentek.

Płodność i zdrowie ginekologiczne to integralna część ogólnego zdrowia kobiety. Dbając o nie na każdym etapie – od pierwszej miesiączki, przez okres planowania rodziny, aż po menopauzę – kobieta inwestuje w swoją jakość życia i szczęście rodzinne. Mamy nadzieję, że to kompendium pomoże Czytelniczkom zrozumieć procesy zachodzące w ich ciele, rozpoznać ewentualne problemy i świadomie współpracować z lekarzami w trosce o swoje zdrowie. Med24 pragnie towarzyszyć Wam na tej drodze, oferując nowoczesną, wygodną i empatyczną opiekę – bo każda kobieta zasługuje na to, by czuć się zaopiekowana i pewna, że jej decyzje zdrowotne są oparte na rzetelnej wiedzy.